〔별지 제7호서식〕

※ 굵은선 안은 신고(신청)인이 기입하지 않습니다.

민 원 서 류				요양담당계약서기재사항변경신고·신청서
처리기한 : . . .
신 고 (신청)인		①성 명								②주민등록번호
		③주 소													☞
의료기관		④명 칭								⑤개설자또는대표자명
		⑥소 재 지													☞
변 경 사 항					변 경 전							변 경 후
⑦의 료 기 관 명 칭
⑧의 료 기 관 소 재 지
개설자 또는 대표자		⑨성 명
		⑩주민등록번호
⑪진 료 과 목
⑫시 설 상 황
⑬변 경 사 유
위와 같이 요양담당계약서 기재사항 변경을 신고(신청)합니다. 년 월 일 신고(신청)인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자		. . .			처리	선 람		결재		담 당		차 장			부 장	본부(지사)장
	접수번호						조회필
	처리기간		5일				입력필
구비서류 1. 변경전 요양담당계약서 1부. 2. 변경전 요양담당의료기관지정서 1부. 3. 의료기관개설허가증 또는 신고필증 사본 1부. 4. 의료기관 개요서 1부. 5. 표방진료과목에 따른 전문의 자격증 사본 1부. ※ 사본의 경우 □원본대조필□하시기 바랍니다.

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(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)