[별지 제53호의3서식]                                                (앞 쪽)

고용보험 실업인정 특례 신청서	처리기간
1일
신 청 인 (수급자격자)	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
④이직일	년 월 일	⑤실업의 신고일	년 월 일
⑥지정된 실업인정일		⑦소정급여일수
⑧ 특례 신청 사유	□ 도서거주자 □ 60세이상 고령자 □ 장애인
(구체적 사유)
⑨실업인정신청방법 (도서거주자에 한함)	□ 우 편( ) □ 팩 스( ) □ 인터넷( ) □ 기 타( )
고용보험법시행령 제45조(제6호·제7호) 및 동법시행규칙 제48조의2제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 지참물 : 1. 주민등록증이나 운전면허증(도서거주자, 60세 이상자인 경우에 한합니다) 2. 장애인수첩, 국가유공자증, 장해급여 결정통지서 등(장애인인 경우에 한합니다.)	수수료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수	접수년월일	접수번호	처리부서	선결	담 당	팀 장	과 장	청(소)장
. . .
※처리	□ 인 정 □ 불인정	불인정이유 :
※결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재년월일
년 월 일

210mm×297mm(일반용지60g/□)(재활용품)

www.yesform.com

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	신 청								접 수
									(민원실, 고용안정센터)
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터)
									결 재
									(청 · 소 장)
	통 보								전 산 입 력
									(고용안정센터)
					210mm×297mm(일반용지60g/□)(재활용품)