〔별지 제54호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.                                                            (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 제3자 행위에 의한 재해발생신고서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②사 업 장 명
신고인 (사업주)	③성 명		④주민등록번호
⑤주 소	□□□-□□□ ☞
신고인 (재해근로자)	⑥성 명	⑦주민등록번호	⑧ 직 종
		□□□
⑨주 소	□□□-□□□ ☞
제3자 가해자	⑩성 명		⑪주민등록번호		⑫직 종	□□□
⑬주 소	□□□-□□□ ☞
근무처	⑭명 칭	⑮대표자성명	대표자주민등록번호	소 재 지	산재보험성립번호
재해 사실	발 생 년월일	년 월 일	발생장소
원인 및 경위
피해 상황	재 해 종 류
상병부위 및 상병명
기 타	가해자로부터 손해배상을 받았을 때 받은 금액	원	받은 년월일	년 월 일
가해자와 손해배상에 관하여 합의한 때에는 그 내용 (※ 상세하게 기재)
위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(사업주) (서명 또는 날인) (☞ ) 신고인(근로자) (서명 또는 날인) (☞ ) 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	1일	입력필
† 구비서류 : 각서 1부.

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(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신고서 작성				송 부							□	접 수
														□
													확 인			□	사 실 확 인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장