[별지 제64호서식]                                                                                           (앞 쪽)

www.yesform.com

①사업장(사업일괄)관리번호	고용보험 년도	□ 개 산 □ 추가개산	□ 증가개산 □ 확 정	보험료보고서	처리기간
5 일
②사무조합번호
사 업 장	③명 칭		④소재지	(전화: )	⑤상시근로자수	명
⑥보험관계성립일		⑦사업종료예정일		⑧증가·추가시점		⑨대 표 자
사 업 주	⑩명 칭		⑪소재지	(전화: )	⑫총상시근로자수	명
⑬대규모기업	1. 해 당 2. 비해당	⑭임금적용기준	1. 실 임 금 2. 기준임금
확정보험료	산정기간	임금총액	요 율	보험료액	납부한액	부 족 액	초 과 액
충 당 액	반 환 액
계	□□□□□□□	□□□□□□□	□□□□□□□
실 업 급 여			/1,000
고용안정사업			/1,000
직업능력개발사업			/1,000
개산보험료	산정기간	임금총액	요 율	보험료액	증가·추가전액	추가납부할액
계	□□□□□□□	□□□□□□□	□□□□□□□
실 업 급 여			/1,000
고용안정사업			/1,000
직업능력개발사업			/1,000
임금총액산정내역(개산·증가·추가)
일 반 사 업	건 설 공 사
구 분	산정월수	1인당월평균임금	월평균인원	임금추정액	임금추정액		노무비율을 적용할 경우
실업급여					총공사금액		노무비율	임금총액추정액
고용안정· 직업능력개발사업					계 약 금 액
재료의싯가 환 산 액
고용보험법 제60조제2항·제61조제1항, 동법시행령 제72조제1항 및 동법시행규칙 제70조제1항·제73조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 보고인(사업주) (서명 또는 인) 보험사무조합 (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○○○ 지역본부(지사)장 귀하	결재	담 당	차 장	부 장
32325-16421보 99. 7. 5. 개정승인	297mm×210mm (보존용지(2종) 70g/m2)

(뒤 쪽)

※ 확정보험료의 산정기초 임금총액 (1. 실임금, 2. 기준임금)					월 별 말 일 현 재 근로자수		건설공사	공 사 명
								공 사 기 간
월	실 업 급 여		고 용 안 정· 직업능력개발사업					공사금액내역			총 공 사 금 액
											당년도시공예정액
	인 원	지 급 한 임금총액	인 원	지 급 한 임금총액							익년도이월예정액
							고용보험 개산보험료 분할납부신청서
1
							고용보험법시행령 제73조·제73조의2의 규정에 의하여 아래와 같이 개산보험료의 분할납부를 신청합니다.
2
3
							구 분			납부할 금액		제 1 기		제 2 기				제 3 기	제 4 기
							계
4
							실 업 급 여
5
							고 용 안 정
							직업능력개발
6
							년 월 일 신청인(사업주) : (서명 또는 인) 보험사무조합 : (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○○○ 지역본부(지사)장 귀하
7
8
9
							고용보험 과납보험료 충당신청서
10
							고용보험법시행령 제81조의 규정에 의하여 아래와 같이 과납보험료를 충당 신청합니다.
11
12
							구 분		납부할 액				충당 신청액				충당후 납부할 액
합계
							계
							실 업 급 여
							고 용 안 정
							직업능력개발
월평균
							년 월 일 신청인(사업주) : (서명 또는 인) 보험사무조합 : (서명 또는 인) 근로복지공단 ○○○○ 지역본부(지사)장 귀하
32325-16422보 99. 7. 5. 개정승인							297mm×210mm (보존용지(2종) 70g/m2)