【별지 제5호서식】<신 설 >

민 원 서 류	산업재해보상보험 후유증상비용(□진료비□약제비□재활보조기구)청구서
처리기한 . . .
청구인	성 명		주민등록번호
주 소	□□□-□□□ ☞
재해일시		후유증상카드 발급번호
청구내역	진료항목
재활보조기구		분류번호
청구금액		수령희망은행 및 예금계좌번호	은행
본인이 부담한 후유증상비용(진료비, 약제비, 재활보조기구)을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결정사항	지급결정액
사정내역
부지급 또는 삭감 이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접 수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부 (지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10 일	입력필
※ 구비서류 : 내역서 및 영수증, 기타 지급에 필요한 서류

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