〔별지 제1호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.

www.yesform.com

민 원 서 류				산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서
처리기한 : . . .
신 청 인		①성 명							②주민등록번호
		③주 소										☞
의료기관		④명 칭							⑤개설자(대표자)
		⑥소 재 지										☞
		⑦진 료 과 목
		⑧구 분		양방 · 한방					⑨사업자등록번호
산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자		. . .		처리	선 람		결재		담 당	차 장		부 장	본부(지사)장
	접수번호					조회필
	처리기간		5일			입력필
구비서류 1. 의료기관개요서 1부. 2. 산업재해보상보험 요양담당계약서 2부. 3. 표방진료과목에 따른 전문의 자격증 사본 1부.(해당시) 4. 의료기관 개설허가증 또는 신고필증 사본 1부. 5. 사업자등록증 사본 1부 ※ 사본의 경우 □원본대조필□하시기 바랍니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)