〔별지 제2호서식〕

의 료 기 관 개 요 서 (양 방)
의료기관		소 재 지												명 칭						종별		종합병원, 병원, 의원, 치과병원, 치과의원
		개 설 자	주 소																	관 리 자		주 소
			주민등록번호											성 명								주민등록번호							성 명
		경영형태						국립, 공립, 위탁경영, 사업체부속, 학교법인, 재단법인, 사단법인, 의료법인, 개인, 기타
진 료 과 목 명								일반내과, 일반외과, 소아과, 산부인과, 방사선과, 마취과, 병리과, 건강관리과, 치과, 정형외과, 신경외과, 신경정신과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 결핵과, 예방의학과, 구강외과, 보철과, 교정과, 소아치과, 치주위병과, 진료과목무표방
표방전문 과목명								일반내과, 일반외과, 소아과, 산부인과, 방사선과, 마취과, 병리과, 건강관리과, 치과, 정형외과, 신경외과, 신경정신과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 결핵과, 예방의학과, 구강외과, 보철과, 교정과, 소아치과, 치주위병과
시설내용	진료실			실 수							실		소시독설		일 반 소 독 기 구						유·무		치기공과	실 수								실
				구급처치(물리요법) 시설							유·무				오 토 크 레 이 브						유·무			기 공 모 타								유·무
				기 브 스 카 터							유·무		임상병리실		실 수						실			원 심 주 조 기								유·무
				굴 절 테 이 블							유·무				일 반 혈 액 검 사 기						유·무			소 화 기(화 니 스)								유·무
				ENTUNIT SUCTION							유·무				현 미 경						유·무		청검 사 력실	실 수								유·무
	입원실			실 수							실				원 심 분 리 기						유·무			방 음 장 치								유·무
				1 인 당 평 균 면 적							□				천 평						유·무			청 력 계 기								유·무
				총 입 원 실 면 적							□				기 타( )								치 과 치 료 대									대
				수 용 능 력							명		방사선시설		실 면 적						□		물 리 요 법 시 설									유·무
	수술실			실 수							실				X - RAY 기 계 명								처 치 실									유·무
				기 본 수 술 기 구							유·무				출 력						□		대 기 (합) 실									유·무
				쌕 숀							유·무				대 수						대		구 급 실									유·무
				골 관 절 수 술 기 구							유·무				암 실 및 건 조 실						유·무		마 취 준 비 실									유·무
	석붕 대 고실			실 수							실				뷰 박 스						유·무		급 식 시 설									유·무
				기 브 스 카 터							유·무		안전검사시설		암 실						유·무		목 욕 실									유·무
				굴 절 테 이 프							유·무				세 격 등						유·무		난 방 시 설									유·무
	조제실			실 수							실				검 안 경						유·무		구 급 차									대
				천 평							유·무				렌 즈 메 타						유·무		건 물 총 면 적									□
				액 량 계							유·무				검 안 렌 즈 세 트						유·무		비
				약 품 혼 합 창 치							유·무				시 야 검 사 기						유·무		고
의사	성 명						진료 과목명		의사면허번호	전문과목표방 허가번호			성 명				진료 과목명	의사면허번호	전문과목표방 허가번호				성 명			진료 과목명		의사면허번호		전문과목표방 허가번호
기타종사원	약 사									명			X - 선 사						명				영 양 사							명
	간 호 사									명			임 상 병 리 사						명				기 타 종 사 원							명
	간 호 조 무 사									명			치 과 기 공 사						명
	사 무 원									명			물 리 치 료 사						명
통원가능 지역내 산재보험 적용사업장						적용사업장명				적용근로자수			적용사업장명						적용근로자수				적용사업장명							적용근로자수
위의 기재내용을 확인함
직 위												위 기재사항은 사실과 상위 없음.
성 명					□							년 월 일
												의료기관명 : 개설자성명 : (서명 또는 날인)

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(268mm×380mm, 신문용지 54g/□)