〔별지 제3호서식〕

의 료 기 관 개 요 서 (한 방)
의료기관	소 재 지							명 칭							종별		대학부속한방병원, 한방병원, 한의원
	개 설 자	주 소													관 리 자		주 소
		주민등록번호						성 명									주민등록번호							성 명
	경 영 형 태			국립, 공립, 위탁경영, 사업체부속, 학교법인, 재단법인, 사단법인, 의료법인, 개인, 기타
진 료 과 목 명				한방내과, 한방소아과, 한방부인과, 한방안·이비인후과, 한방신경정신과, 침구과
표방전문과목명				한방내과, 한방소아과, 한방부인과, 한방안·이비인후과, 한방신경정신과, 침구과
시 설 및 장 비				시 설														장 비
				구 분						실 수			면 적 (□)					명 칭							대 수
				입 원 실														양 도 락
				한 방 요 법 실														맥 진 기
				조 제 실														전 기 침 시 술 기
				의 무 기 록 실														레 이 져 침 시 술 기
				소 독 시 설														기 타
				급 식 시 설
				세 탁 물 처 리 시 설
				적 축 물 처 리 시 설
				자 가 발 전 시 설
				기 타
한 의 사				성 명	진료 과목명		한의사 면허번호				성 명	진료 과목명				한의사 면허번호			성 명			진료 과목명					한의사 면허번호
기 타 종 사 원				간 호 사		명					간호조무사			명					영 양 사				명
				사 무 직		명					기 타			명									명
위의 기재내용을 확인함
직 위							위 기재사항은 사실과 상위 없음.
성 명			(인)				년 월 일
							의료기관명 : 개설자성명 : (서명 또는 날인)

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(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)