〔요양업무처리규정 별지 제19호서식〕

소 속 사업장		성립번호				약제비내역서(약국)												약 국
		명 칭																등록 번호
산재환자성명				주민등록번호							재해발생일자
				-														명 칭
상병분류기호				처방전교부의료기관기호 (산재지정의료기관코드)					처방전교부번호						사용기간			조제투약일				투약 일수		비고
									점 검 번 호
조 제 투 약 내 역
코 드			약 품 명					조제 구분	단 가					1일투약량				총약일수				금액(원)
처 방 내 역
코 드 (일반명 코드 또는제품명코드)			약품명 (일반명 또는 제품명						1회투약량					1일투여휫수				총투약일수				비 고
구 분					약가		조제료등			조 정 내 역
약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사제 일분				원원원		원원원			구분		코드	조정 사유			금액		구분	코드		조정 사유		금액
	소계
	④기본조제기술료,복약지도료 및 약국관리료 등						원
총 계										계								계
첨부서류 : 처방전 매
※ 참고사항 1. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체 : 1, 수정 : 2, 변경 : 3)를 기재합니다. 2. 의사·치과의사가 발행한 처방전을 각각 1부씩 사본하여 첨부하여야 합니다. 3. 내역서는 월단위로 구분하여 작성하여 주시기 바랍니다.

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