〔별지 제45호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.                                         (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 장해·유족특별급여청구서
①산재보험성립번호		②사업장명
재해근로자	③성 명	④주민등록번호	⑤부상 또는 사망일	⑥평균임금
청구인 (근로자 또는 유족)	⑦성 명		⑧주민등록번호
⑨주 소	□□□-□□□ ☞
⑩(장해·유족)급여 수령액	원	⑪장해등급(장해특별급여청구의 경우)	제 급제 호
위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 20 년 월 일 사업장명 : 소 재 지 : 보험가입자(사업주)성명 (서명 또는 날인) 전화번호 :
산정방식	장해특별급여	평균임금×30×노동력상실율×라이프니츠계수-장해급여
유족특별급여	[(평균임금×30)-(평균임금×30×본인의 생활비율)]×라이프니츠계수-유족급여
산업재해보상보험법 제4조제3호에 의한 유족 (※ 유족특별급여 청구의 경우 뒷면에 기재합니다)
⑫특별급여구분	⑬특별급여청구액	⑭수령희망은행 및 계좌번호
□ 장해 □ 유족	원	(예금주 : )
위와 같이 (장해·유족) 특별급여를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인(근로자) : (서명 또는 날인) 전화번호 : 공인노무사 : (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자		처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부장
접수번호		조회필
처리기간	10일	입력필
구비서류 : 권리인낙 및 포기서(별지 제43호서식) 1부.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

산업재해보상보험법 제4조제3호의 규정에 의한 사망근로자의 유족
보험급여수급순위	성 명	주민등록번호	주 소	사망근로자와의 관계	인 감
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※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
y
	청구서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인			□	사 실 확 인
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						지급통지서 작성