〔별지 제92호서식〕       두번재...                                                                  (앞 면)

심 사 청 구 서										처리기간
										50일
청구인 (대리인)	□성 명 (상 호)			②주민등록번호				③근로자와의 관계
	④주 소		□□□-□□□ ☞
결정을 받은자		⑤성 명		⑥주민등록번호
		⑦주 소	□□□-□□□ ☞
근로자		⑧성 명				⑨주민등록번호
		⑩사업장명				⑪사업장소재지
결정내용		⑫결정기관				⑬결 정 년 월 일	년 월 일
		⑭결정기관				⑮결 정 을 안 날	년 월 일
결정기관의 고지 유무 및 그 내용
청구취지 및 이유			(별첨)
위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 날인) 근로복지공단 이사장 귀하
첨부서류 : 1. 청구의 취지 및 이유 2. 증거조사 신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다.) ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.											수 수 료
											없 음

www.yesform.com

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인										경 유 기 관																				처 리 기 관
										근로복지공 지역본부(지사)																				근로복지공단 본부
							송				부
	청구서 작성											□		접 수																		□		접 수
	결정을 안 날로 부터 90일이내
																□																				□
				□
																								①내용확인
														검 토							□													검 토									사건수리여부 결정
																								②의견서 첨부
																□																				□
																																											①사건조사
														결 재							□		기관장											심 사
																																											②관계법령 대조
																			진 달																	□
																																	결 정 서
							통				지
																																	동 본 작 성