Q〔별지 제58호서식〕두번재....

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.                                         (앞 면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 대체지급보험 급여금 지급청구서
처리기한 :
①산재보험성립번호		②사 업 장 명
청구인 (사업주)	③성 명		④주민등록번호
⑤주 소	□□□-□□□ ☞
근로자	⑥성 명	⑦주민등록번호	⑧ 재해발생일	⑨평균임금
		20 년 월 일	원 전 (산정내역 뒷면)
⑩주 소	□□□-□□□ ☞
원래의 수급권자	⑪성 명	⑫주민등록번호	⑬근로자와의 관계
⑭주 소	□□□-□□□ ☞
⑮대체지급보험급여의 종류		청구금액	원	수령희망은행 및 계좌번호	(예금주 : )
재해원인 및 발생상황
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 재해근로자 또는 수급권자 (서명)	위와 같이 대체지급보험급여금의 지급을 청구합니다. 20 년 월 일 청구인(사업주) (서명)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정사항	대체지급보험급여의 종류		평균임금	원 전
산 출 내 역		지 급 액	원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 20 년 월 일
접수	접수 일자		처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부장
접수 번호		조회필
처리 기간	10일	입력필
† 구비서류 : 1. 보험급여대체지급증명서 1부.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

평균임금산정내역(근로기준법 제19조 참조)
채용연월일			20 년 월 일			고 용 형 태 별		상용·일용
임금 지급 방법			월급·주급·일급·시급·기타 ( )			산정사유 발생연월일
산 정 내 역
임금계산기간		. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지	. . .부터 . . .까지		. . .부터 . . .까지		계
총 일 수		일		일	일		일		일
임금내역
	합 계 액
평 균 임 금		(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
통 상 임 금		원 전

란의 통상임금은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의하여 산출합니다.

근로형태가 특이한 근로자의 평균임금(산재보험법시행령 제25조의 2 제2항
제 1 호	임금계산기간	근로한 일수		임금총액	통상근로계수		평균임금 (/×)
	. . .부터 . . .까지
제 2 호	일 당		통상근로계수			평균임금(×)
제 3 호	당해사업장 동종업무근로자 일당		통상근로계수			평균임금(×)
제 4 호	당해지역 동종업무근로자 일당		통상근로계수			평균임금(×)

산업재해보상보험 대체지급보험급여금 충당신청서
산업재해보상보험법시행령 제74조 제2항의 규정에 의하여 아래와 같이 대체지급보험급여금을 당해연도 보험료(부담금) 등에 우선 충당후 그 잔액에 대해 다음연도 보험료(부담금) 등에 충당신청 합니다.
	대체지급보험급여금	당해연도 충당액		다음연도 충당신청액			잔 액
		보험료	부담금	보험료	부담금
20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	청구서 작성				송 부							□	접 수
		□												□
													확 인			□	임금 등 확인
														□
						통	지						결 재			□	지역본부 (지사)장