[별지 제2호서식]                                                   (앞 쪽)

고용보험대리인	□ 선임 □ 해임	신고서	처리기간
1 일
① 사업장관리번호
② 사 무 조 합 번 호															③사무조합명
사업주	④상 호 또 는 법 인 명 칭
⑤소 재 지	(전화＞ )
⑥대 표 자		⑦주민등록번호
사업장	⑧명 칭
⑨소 재 지	(전화＞ )
선임	⑩이 름		⑪주민등록번호
⑫주 소
⑬직위 또는 직책		⑮대 리 인 인 감
⑭선 임 일
해임	이 름		해 임 일
고용보험법시행령 제4조제2항 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
사 업 장 명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 없음	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	선임대리인명		해임대리인명
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
32325-10221민 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

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※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 인					처 리 기 관
					근로복지공단 지역본부(지사)
	신 고							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	통 보		←						전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-10222민 99. 7. 5. 개정승인						210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)