[별지 제6호의2서식]	(앞 쪽)

고용보험하수급인사업주인정승인신청서

처리기간

5 일

원수급인

사업주

①상호 또는 법인명칭

②소 재 지

(전화 :          )

③대 표 자

④주민등록번호

사업장

⑤사업장(사업일괄)관리번호

⑥명    칭

⑦소 재 지

(전화 :          )

⑧사업개요

⑨사무조합번호

⑩사업기간

⑪고용보험성립일

하수급인

사업주

⑫ 상호·명칭

⑬업종코드

⑭소 재 지

(전화 :          )

⑮대 표 자

주민등록번호

사업자등록번호

법인등록번호

사업장

하수급사업장명칭

소 재 지

(전화 :          )

하수급금액

원

사무조합번호

사업기간

고용보험성립일

상시근로자

명

실업급여피보험자수

명

사업개요

※ 사업장관리번호

고용보험법 제9조제5항 단서의 규정 및 동법시행규칙 제8조의3제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

년      월      일

사 업 장 명

소   재  지

대   표   자                (서명 또는 인)

사무조합명

소   재  지

대   표   자                           (서명 또는 인)

근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하

※ 구비서류 : 1. 하수급인이 확인한 도급계약서 사본  1부

2. 하수급인이 확인한 보험료납부인수계약서 사본  1부

3. 하수급인의 보험료 미납부시 연대책임 서약서  1부

수 수 료

없    음

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.

※ 처  리

승 인 여 부

1. 승인  2. 불승인

불승인사유

※ 결  재

담당

차장

부장

본부

(지사)

장

결재연월일

.   .   .

32325-11321민

99. 7. 5. 개정승인

210mm×297mm

(일반용지(재활용품) 60g/□)

www.yesform.com

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인					처 리 기 관
					근로복지공단 지역본부(지사)
	신 청							→	접 수
									(징 수 부) ↓
									확 인·검 토
									(징 수 부) ↓
									결 재
									(지역본부·지사장) ↓
	통 보		←						전 산 입 력
									(징 수 부)
32325-11322민 99. 7. 5. 개정승인						210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)