〔별지 제21호서식〕

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.

표

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험
처리기한 : . . .		〔	□진료비 □약제비	〕	이 의 신 청 서
신 청 인	①의료기관명 (약 국 명)		②의료기관코드 (약국등록코드)
③소 재 지	□□□-□□□	☞
④대표자명		⑤주민등록번호
⑥		진료비 약제비	〕	를지급결정통지한날	년 월 일
⑦	〔	진료비 약제비	〕	지급결정통지서를받은날	년 월 일
⑧ 이 의 신 청 내 역 (별지사용 가능)
환 자 명	이의신청 진료항목	이의신청금액	신청의 취지 및 이유
외 명에 대한	〔	□진료비 □약제비	〕	원을 이의신청합니다.
신청일자 : 년 월 일 신 청 인 : (인)
근 로 복 지 공 단 이 사 장 귀하
접수	접수일자	. . .	선람			◎ 구비서류 의료기관 : 1. 진료기록부 사본 1부. 2. 주치의 소견서 1부. ※ 약 국 : 없음
접수번호
처리기간	50일

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(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)