[별지 제104호서식]     두번재..

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※굵은선안은신고인이기입하지않습니다.                                         (앞면)

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험 해외파견자보험관계변경사항신고서
처리기한 : . . .
①해외산재보험성립번호		②산재보험성립번호
신 고 인 (보험가입자)	③성 명		④주민등록번호
⑤사 업 장 명
⑥사업자등록번호		⑦법인등록번호
⑧사 업 장 주 소	□□□-□□□ ☞
해외파견사업장 변동사항	⑨관리번호	⑩구 분	⑪사업장명	⑫주 소	⑬주생산품	⑭변경일자
	변경전		☞
	변경후		☞
	변경전		☞
	변경후		☞
	변경전		☞
	변경후		☞
승인된파견근로자가신규해외파견사업장으로 이동할 경우	⑮국가명 (소재지)	사업장명	주 소	설립 일자	상시 근로자수	국내사업장과의 관계
주생산품
		☞			현지공장,지사(점), 본사, 기타
		☞			현지공장,지사(점), 본사, 기타
보험사무조합명칭 및 번호
산업재해보상보험법시행시행규칙 제90조의2제5항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 년 월 일 신고인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	5일	입력필
† 해외파견자에 대한 자세한 변경사항은 뒷면양식에 기재하시기 바랍니다.

보 험 가 입 신 청 해외파견(예정)자 보험관계 변경사항
성 명	주민등록번호	변경사항	파견국가	파견사업장명	파견사업장주소	파견(예정)자 업무내용	파견(예정)기간	변경일자	변경사유
		변경전
		변경후
		변경전
		변경후
		변경전
		변경후
		변경전
		변경후
		변경전
		변경후
		변경전
		변경후
		변경전
		변경후
구비서류 : 없음 ※ 주생산품, 파견(예정)자의 업무내용 및 파견예정기간 변경신고시에는 이를 확인하기 위한 별도의 서류가 필요할 수도 있습니다.
기재요령 1. ⑤, ⑧란은 국내 본사의 사업장명 및 주소를 기재합니다. 2. ⑨란의 관리번호는 해외파견자보험관계승인통지서상에 기재된 파견사업장의 관리번호를 기재합니다. 3. ⑮ ~ 은 기 해외파견자보험가입신청시 승인된 파견근로자가 해외파견대상사업장으로 신고되지 않은 신규해외파견대상사업장으로 이동근무할 경우에 한하여 기재합니다.
※ 유의(참고)사항 1. 보험가입자는 변경사항이 있을시 즉시 신고하셔야 각종 보험관련 안내를 받으실 수 있습니다.