산재보험진료비·약제비전자문서교환(EDI)방식청구기관인정신청서

S/W 개발		전 산 망 관 리 자
S/W 명칭		기관수·발신인식별자 (전산망관리자 ID와 동일)
VERSION		전자문서 인증키값
S/W 설치일		인 감 대 체 기 호
S/W 공급업체 상 호		TR/UI VERSION
S/W 공급업체 전화 번호		기 타
EDI 시험대상 진료 년월		EDI 시험 대상자료 전 송 예 정 일

1. 의료기관·약국 현황

명 칭		산재지정 코드		전화 번호
대 표 자 성 명		주민등록 번 호		전화 번호
주 소				우편 번호
대 표 자 주 소				우편 번호

2. S/W 및 전산망등 관련사항

산재보험진료비·약제비전자문서처리지침에 의거 전자문서교환방식 진료비·약제

비 청구기관으로 인정받고자 합니다.

년    월    일

신청인 기관

대표자             (인)

근로복지공단이사장  귀하

www.yesform.com