〔별지 제7호서식〕

※굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                          (앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 중·소기업 사업주 보험가입신청서
처리기한 : . . .
①사업주산재보험성립번호		②사업장산재보험성립번호
사업주	③성 명		④주민등록번호
⑤자택주소	□□□-□□□		☞
사 업	⑥사 업 장 명		⑦근로자수
⑧소 재 지	□□□-□□□		☞
보험가입 신청내역	⑨보 험 료 산 정 기 준 임 금 액	원
가입대상업무	⑩업무의 구체적 내용		⑪근로시간
⑫특정업무와의 관계	가. 분진작업을 수행하는 업무 나. 진동공구를 사용하는 업무 다. 연(납) 업무 라. 유기용제업무
특정업무종사경력	⑬최초에 종사한 년월	년 월
⑭종사한 기간의 합계	년 월
⑮보험사무조합 번호 및 명칭		보험관계성립일	년 월 일
산업재해보상보험법 시행규칙 제90조의 4 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결 정 사 항	승인·불승인	건강진단실시기간	년 월 일부터 년 월 일까지
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
† 구비서류 및 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

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(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신청서 작성				송 부 (제출)							□	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
					통지(승인·불승인)								통지서 작성
구비서류 1. 보험료 납입영수증 사본 1부. 2. 건강진단서 1부. ※ 보험관계승인을 위하여 별도의 서류가 필요할 수도 있습니다.
기재요령 1. ②~⑮까지 기재합니다. 2. □□보험료산정기준임금액□란은 산재보험법 제105조의 4 제3항에 의거 노동부장관이 고시하는 금액을 기재합니다. 3. □업무의 구체적 내용□란에는 중소기업사업주 자신이 행하는 업무의 구체적 내용을 기재합니다. 4. ⑪□근로시간□란에는 사용근로자들의 소정 시업 및 종업시각을 기재합니다. 5. 중소기업사업주로서 행하는 업무가 □특정업무와의 관례□란의 □가□에서 □라□까지 열거된 특정업무의 각호 1에 해당하는 경우에는 그 해당하는 특정업무의 기호에 ○으로 표기하십시오. 6. □특정업무종사경력□란에는 중소기업사업주로서 행하는 업무가 □특정업무와의 관계□란의 □가□에서 □라□까지 열거한 특정업무의 각호 1에 해당할 경우로서, 당해 가입예정자가 과거에 당해 해당하는 특정업무에 종사한 적이 있을때에 당해 해당하는 특정업무에 최초에 종사한 년월 및 종사한 기간의 합계를 기재합니다. ※ □가□에서 □라□까지 열거한 특정업무의 어디에도 해당하지 않을때는 ⑫~⑭란의 기재는 불필요합니다.
유의(참고)사항 1. 산재보험 가입신청에 따라 공단이 가입승인한 경우 그 신청서의 접수일의 다음날부터 산재보험을 적용합니다. 2. 보험료산정기준임금은 보험급여의 산정기준이 되는 임금액 및 평균임금입니다. 3. 산업재해보상보험법 제105조의 4 제4항의 규정에 의거 체납기간중에 발생한 업무상의 재해에 대해서는 보험급여의 전부를 지급하지 아니할 수 있습니다. 4. 보험에 가입한 중소기업사업주가 50인이상의 근로자를 사용하게 된 경우에도 당해 보험연도에 한해서는 보험관계가 유지됩니다.