【별지 제3호서식】

민 원 서 류	산업재해보상보험 후유증상진료의료기관변경신고서
처리기한 . . .
산재보험성립번호		사업장명	☞
신청인	성 명		주민번호
주 소	□□□-□□□ ☞
구 분	재해발생일	년 월 일	치유일	년 월 일
진료카드발급번호		현 진료의료기관
변경희망의료기관	의료기관명		소 재 지
변경이유
위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
처리사항	구 분	□상급진료 □생활근거지변경 □기타
전산입력	□ 입력 □ 해당사항 없음
전송여부	□ 전송 □ 해당사항 없음
위와 같이 처리하였습니다. 년 월 일
접 수	접수일자		처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부 (지사)장
접수번호		조회필
처리기간	즉 시	입력필
※ 구비서류 : 없음

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