【별지 제4호서식】    두번재/.

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민 원 서 류	산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서
처리기한 . . .
의료기관 또는 약 국	지정(등록)번호		명 칭
주 소	□□□-□□□ ☞
대 표 자		수령희망은행 및 예금계좌번호	은행
청구인	성 명		주민등록번호
청 구 건 수		청 구 금 액
후유증상진료비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
결정사항	지급결정액
사정내역
부지급 또는 삭감 이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
접 수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부 (지사)장
접수번호		조회필
처리기간	10 일	입력필
※ 구비서류 : 진료비내역서 또는 처방전