〔별지 제16호서식〕

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.

민 원 서 류	산 업 재 해 보 상 보 험
처리기한 : . . .		〔	□진료비 □약제비	〕	청 구 서
의료기관	①의료기관코드 약국등록번호		②명 칭
③주 소	□□□-□□□	☞
④대 표 자		⑤수령희망은행 및 계좌번호
구 분	계	진 료 구 분
입 원	통 원	약 제 비
⑥청구건수
⑦청구금액
년 월분 외 명에 대한	〔	□진료비 □약제비	〕	를 위와 같이 청구합니다.
청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (인)
근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하
접수	접수일자	. . .	선람			구비서류 : 1.	〔	진료비 약제비	〕	내역서 1부.
접수번호
2.	〔	진료비 약제비	〕	청구 관련자료 1부(필요시 한함)
처리기간	10일

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(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)