〔별지 제18호서식〕

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(앞 면)

진 료 비 내 역 서 (한 방)
피재근로자 인적사항			성 명										소속사업장명
			주민등록번호
재해발생일			년 월 일					진료기간		년 월 일 ~ 년 월 일( )일간
진료개시일			년 월 일					진료구분		( ) ①입원 ②통원					실 진 료 일 수 ( )일
치 료 구 분			( ) ①치유 ②사망 ③전원 ④중지 ⑤계속 ⑥특진												퇴원약투여일수 ( )일
한방상병분류기호					상 병 명												양방상병 분류기호
□□□ □ □□□ □ □□□ □																	□□□ □ □□□ □ □□□ □
항목구분				청 구 액			지 급 액		항목구분					청 구 액				지 급 액
1. 기 본진료 료	① 진 찰 료	초진료							4.행위진료료		①시술 ＼ 처치료	침 술
		재진료
												구 술
	②	의약품관리료
												부항술
	③ 입 원 료	일반
												처치료
		내·정신과
		집중치료									② 검사료	양도락
2.	①약 가											맥진도
3. 기 타 진 료 료	①식 대											경락기능
	②재료대										③처방/조제료
	③이송료										④기 타
	④확인수수료										소 계
	⑤기 타										가산액 ( )%
	소 계										계(소계+가산액)
소 계(1+2+3)									총 계(1+2+3+4)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)〔별지 제18호서식〕

(뒷 면)

기     재     요     령

가. 진료비청구서의 의료기관 기호는 지역본부(지사)장이 부여한 코드번호를 기재

나. 진료기간은 진료비청구에 해당하는 기간을 기재

다. 진료개시일은 당 병원에서 현재의 진료를 시작한 날짜를 기재

라. 진료구분은 입·통원별로 구분하고, 진료비내역서는 입·통원별로 분리하여 작성

마. 실 진료일수는 당해 기간중 실제진료일수 기재(통원의 경우 내원일수)

바. 치료구분은 □다□ 진료기간의 최종일 현재에 해당하는 상태를 표시

사. 양방의 경우 상병분류기호는 한국표준질병사인분류표(K.C.D) (통계청 고시 제1993-3호, □93.11.20)에 의하고, 주된 상병명부터 구체적으로 기재

아. 한방의 경우 상병분류기호는 통계청 고시에 의한 (한의)한국표준질병사인분류에 의하고, 한방상병분류기호란에는 A, B, C···· 로 분류된 한방상병분류기호를, 양방 상병분류기호란에는 양방상병분류기호를 각각 기재하고, 주된 상병명부터 구체적으로 기재

자. 내역설명상 분류번호와 품명은 의료보험 진료수가기준액표 및 약가기준액표에 등재된 분류번호와 분류명을 기재하고 약품은 약품분류번호, 약명, 제조회사명을 병행하여 기재

차. 내역설명상의 조정내역은 기재하지 않음.

내 역 설 명					⑨조정내역
①분류번호	②품 명	③기간 ④일수	⑤수량 ⑥단위	⑦단 가 ⑧금 액	금 액	이 유