〔별지 제17호서식〕

(앞 면)

진 료 비 내 역 서 (양 방)
피재근로자 인적사항		성 명									소속사업장명
		주민등록번호
재해발생일		년 월 일				진료기간		년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간
진료개시일		년 월 일				진료구분		( ) ①입원 ②통원					실 진 료 일 수 ( )일
치 료 구 분		( ) ①치유 ②사망 ③전원 ④중지 ⑤계속 ⑥특진											퇴원약 투여일수 ( )일
상 병 분 류 기 호 및 상 병 명		(□□□ □ ) (□□□ □ ) (□□□ □ )								(□□□ □ ) (□□□ □ ) (□□□ □ )
항 목 구 분			청 구 액		지 급 액		항 목 구 분					청 구 액			지 급 액
1. 기본진료료	① 초 진 료		원		원		4. 행위진료료		① 검 사 료			원			원
	② 재 진 료		원		원				② 방사선료			원			원
	③ 의약품관리료		원		원				③ C.T 촬영			원			원
	④ 응급 및 회송료		원		원				④ 처방/조제료			원			원
	⑤ 입 원 료		원		원
									⑤ 주 사 료			원			원
	소 계		원		원
									⑥ 마 취 료			원			원
2. ① 약 가			원		원
									⑦ 재활/물리치료			원			원
3. 기타진료료	① 식 대		원		원
									⑧ 정신요법료			원			원
	② 의지/보조기		원		원
									⑨ 처치/수술료			원			원
	③ 재 료 대		원		원
									⑩ 캐스트료			원			원
	④ 이 송 료		원		원
									⑪ 보행훈련료			원			원
	⑤ 혈액/혈액제		원		원
									⑫ 기 타			원			원
	⑥ M.R.I 촬영		원		원
									소 계			원			원
	⑦ 초음파검사		원		원
									가 산 액 ( )%			원			원
	⑧ 치과보철료		원		원
	⑨ 확인수수료		원		원
									소 계 (소계 + 가산액)			원			원
	⑩ 기 타		원		원
	소 계		원		원
							5. 총 계 (1+2+3+4)					원			원
소 계 (1+2+3)			원		원

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(210mm×297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷 면)

기     재     요     령

가. 진료비청구서의 의료기관 기호는 지역본부(지사)장이 부여한 코드번호를 기재

나. 진료기간은 진료비청구에 해당하는 기간을 기재

다. 진료개시일은 당 병원에서 현재의 진료를 시작한 날짜를 기재

라. 진료구분은 입·통원별로 구분하고, 진료비내역서는 입·통원별로 분리하여 작성

마. 실 진료일수는 당해 기간중 실제진료일수 기재(통원의 경우 내원일수)

바. 치료구분은 □다□ 진료기간의 최종일 현재에 해당하는 상태를 표시

사. 양방의 경우 상병분류기호는 한국표준질병사인분류표(K.C.D) (통계청 고시 제1993-3호, □93.11.20)에 의하고, 주된 상병명부터 구체적으로 기재

아. 한방의 경우 상병분류기호는 통계청 고시에 의한 (한의)한국표준질병사인분류에 의하고, 한방상병분류기호란에는 A, B, C···· 로 분류된 한방상병분류기호를, 양방 상병분류기호란에는 양방상병분류기호를 각각 기재하고, 주된 상병명부터 구체적으로 기재

자. 내역설명상 분류번호와 품명은 의료보험 진료수가기준액표 및 약가기준액표에 등재된 분류번호와 분류명을 기재하고 약품은 약품분류번호, 약명, 제조회사명을 병행하여 기재

차. 내역설명상의 조정내역은 기재하지 않음.

내 역 설 명					⑨조정내역
①분류번호	②품 명	③기간 ④일수	⑤수량 ⑥단위	⑦단 가 ⑧금 액	금 액	이 유