y[별지 제62호의10서식]

산전후휴가급여의 부정수급에 따른 반환·추가징수결정통지서
신 청 인		① 성 명			②주민등록번호
		③ 주 소
사업주		④ 회사명
		⑤ 소재지
⑥지급중지 및 반환·추가 징수 결정 사유
부정수급	⑦ 부정하게 지급받은 금액
	⑧ 추 가 징 수 금 액
⑨ 납부할 금액(⑦+⑧)
⑩ 납 부 방 법			1. 일시납부 2. 분할납부( 회)
위 지급된 산전후휴가급여액은 고용보험법 제55조의9의 규정에 의하여 이를 징수하기로 결정하였으므로 동법시행령 제68조의10 및 동법시행규칙 제66조의11의 규정에 의하여 위와 같이 통지하오니 기금출납명령관 명의로 송달되는 납입고지서에 의하여 납부하시기 바랍니다. 20 년 월 일
노 동 부 장 관								인
						210mm×297mm(전산용지 70g/□)