[별지 제53호의4서식]

주소 :                       전화 :           전송 :

담당부서 :                    담당자 :

문서번호 : 수 신 : 제 목 : 고용보험 실업인정 특례
						□ 인 정 □ 불인정						통지서
신 청 인 (수급자격자)		①성 명			②주민등록번호
		③주 소
④특례인정이유				□ 도서거주자 □ 60세이상 고령자 □ 장애인
⑤특례불인정이유
실업 인정 신청 방법	⑥실업인정 지정일			년 일 일( 요일)
	⑦실업인정신청방법			□ 우 편( ) □ 팩 스( ) □ 인터넷( ) □ 기 타( )
	⑧도서거주자의 실업인정신청기간			지정된 실업인정일부터 7일 이내(도서거주자에 한합니다. (※도서거주자가 우편 등을 이용하여 실업의 인정을 신청하는 경우에는 우체국 소인이 찍힌날 또는 발송일을 접수일로 본다)
고용보험법시행령 제45조(제6호·제7호) 및 동법시행규칙 제48조의2제2항의 규정에 의하여 위와 같이 인정(불인정)함을 알려드립니다. 년 월 일 ○○○○ 지방노동(청·사무소)장

www.yesform.com

210mm×297mm(일반용지60g/□)(재활용품)