[별지 제10호서식]                                                  (앞 쪽)

□ 주소 : 전화 : 전송 : 담당부서 : 담당자 :
문서번호 : 수 신 :	고용보험(사업일괄적용)	□ 보험관계 성 립 □ 보험가입 승 인 □ 보험가입 불승인 □ 개별사업 적 용	통지서
① 사업장(사업일괄)관리번호
② 사 무 조 합 번 호															③사무조합명
사업주	④상호 또는 법인명칭
⑤소 재 지
⑥대 표		⑦대규모기업	1. 해당 2. 비해당
사업장	⑧명 칭		⑨업종코드
⑩소 재 지
⑪보 험 성 립 일		⑫적 용 사 업	1. 전사업 2. 실업급여
⑬불승인한 경우 그 사유
고용보험법시행규칙 제10조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 알립니다. 년 월 일
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장	인
32325-11021일 99. 7. 5. 개정승인	210mm×297mm (전산용지 70g/□)

(뒤 쪽)

※ 사업장이 2 이상인 경우 사업장별 보험관계 성립사항
사 업 장 (2)	사업장관리번호
	명 칭												업 종 코 드
	소 재 지
	보 험 성 립 일									적용사업					1. 전사업 2. 실업급여
	관할근로복지공단명									소 재 지
사 업 장 (3)	사업장관리번호
	명 칭												업 종 코 드
	소 재 지
	보 험 성 립 일									적용사업					1. 전사업 2. 실업급여
	관할근로복지공단명									소 재 지
사 업 장 (4)	사업장관리번호
	명 칭												업 종 코 드
	소 재 지
	보 험 성 립 일									적용사업					1. 전사업 2. 실업급여
	관할근로복지공단명									소 재 지
사 업 장 (5)	사업장관리번호
	명 칭												업 종 코 드
	소 재 지
	보 험 성 립 일									적용사업					1. 전사업 2. 실업급여
	관할근로복지공단명									소 재 지
사 업 장 (6)	사업장관리번호
	명 칭												업 종 코 드
	소 재 지
	보 험 성 립 일									적용사업					1. 전사업 2. 실업급여
	관할근로복지공단명									소 재 지
32325-11022일 99. 7. 5. 개정승인								210mm×297mm (전산용지 70g/□)

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