(앞면)

고용보험외국인	□ 가입 □ 가입탈퇴 □ 피보험자격취득	신청(신고)서	처리기간
7 일
□ 기재요령은 고용보험피보험자격취득신고서의 기재요령을 참고하시기 바랍니다.
① 사업장관리번호
② 사 무 조 합 번 호															③사무조합명
신청인	성 명	④영 문
⑤한글표기		⑥성 별	1. 남 2. 여
⑦외국인등록번호		⑧국 적
⑨생 년 월 일	년 월 일	⑩학 력
⑪채 용 일	년 월 일	⑫직 종
⑬월 급 여 액		⑭주소정근로시간
고용보험법시행령 제3조제2항제4호 단서의 규정에 의하여 고용보험에 가입(가입탈퇴)하기를 희망합니다. 년 월 일 신청인＞ (서명 또는 인)	고용보험법시행령 제3조제2항제4호 단서의 규정 및 동법시행규칙 제4조, 동법시행령 제10조제1항 및 동법시행규칙 제12조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청(신고)합니다. 년 월 일
사 업 장 명 소 재 지 대표자 또는선임대리인 사무조합명 소 재 지 대 표 자	(전화＞ ) (서명 또는 인) (전화＞ ) (서명 또는 인)
□□□□지방노동(청□사무소)장 귀하
□ 구비서류＞외국인등록증 사본 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 처 리	승 인 여 부	1. 승인 2. 불승인	외국인등록번호
불 승 인 사 유		자격취득일또는 가 입 탈 퇴 일
□ 결 재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
32325-10121 민 98. 9. 25. 개정승인	210mm□297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)

□ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신 고 인				경 유 기 관		처 리 기 관
				없 음		지 방 노 동 관 서
				( 제 출 )
	신 고							□	접 수
	□								(고용안정 1·2과) □
									확 인·검 토
									(고용안정 1·2과) □
									결 재
									(청 · 소 장) □
									전 산 입 력
				( 통 보 )					(고용안정 1·2과)
32325-10122민 98. 9. 25. 개정승인					210mm□297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)