(앞 면)

고용보험피보험자 이직확인서 ※ 뒷면의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.	처리기간
7일
① 사업장관리번호
② 사무조합번호		③ 사무조합명
④ 하수급인관리번호 (건설공사 등의 미승인하수급인에 한함)
사업장	⑤ 명칭		⑥ 소 재 지	(전화: )
이직자	⑦ 성명		⑧ 주민등록번호	-	⑨ 연락처
⑩ 이직(퇴직)일	20 년 월 일	⑪ 구체적이직사유
⑫ 피보험단위기간 산정대상기간 (이직일 포함)	⑬임금지급 기초일수	⑮ 기준기간연장 (아래 사유코드 참조)	사 유
기 간
∼		평 균 임 금 산 정 내 역
∼		임금계산 기 간	부터 까지	부터 까지	부터 까지	부터 까지	계
∼
∼
∼		총 일 수	일	일	일	일	일
∼
임금내역	기 본 급
∼
기타수당
∼
∼		상 여 금
∼
연차수당
∼
기 타
∼
∼		평균임금	총임금액: ÷ 총일수: = 원
∼		통상임금	원
∼		기준임금	원
∼		1일 소정근로시간	시간
∼		퇴직금 등 수 령 액	원
∼
⑭통산피보험단위기간	일	기 타	퇴직금외 기타 금품 원
<⑮기준기간 연장사유 코드> 1.질병·부상 2.사업장 휴업 3.임신·출산·육아 4.기타사유
고용보험법시행령 제10조제1항·제2항 및 동법시행규칙 제12조제1항 또는 동법시행령 제10조제3항 및 동법시행규칙 제12조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 확인합니다. □ 확인일 : 20 년 월 일 □ 확인자 □ 사 업 장명 (서명 또는 인) □ 사무조합명 (서명 또는 인) □□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 다음 사항은 기재하지 아니합니다.
※ 처리	이 직 사 유
이직유형판단	A. B. C. D. E
피보험단위기간	일	평균임금	원
기타 처리내용
※ 접수	번호		※ 결재	담당		과장		청 (소)장		결재연월일	수수료
없음

210□×297□(일반용지 60g/□)

(뒷 면)

확인인(사업주)			접수 및 처리기관 (지방노동관서)
	확인서 제출				→	확인서 접수	←				확인서 처리
				▶ 작 성 요 령 ♠
▣ 본 서식은 이직자의 이직내역을 확인할 때 제출하는 것으로 이직자가 실업급여의 신청을 희망하지 아니하는 경우에는 기재하지 않습니다.(단, 이직확인서가 제출되지 아니한 자가 이후에 교부 청구 시 사업주는 반드시 교부하여야 함) 1. ①란은 사업장별로 부여된 관리번호를 기재합니다. ※ 하수급인이 신고하는 경우로서 하수급인사업주 인정승인을 받은 사업주는 하수급인 사업장관리번호를 기재하며, 하수급인사업주 인정승인을 받지 아니한 사업주는 원수급인의 사업장관리번호를 기재하고 하수급인별로 부여된 하수급인관리번호를 ④란에 기재합니다. 2. ⑩란은 이직(퇴직)일 등 사유발생일을 기재합니다. 3. ⑪란은 이직자가 해당사업장을 이직(퇴사)한 이유를 구체적으로 기재합니다. 4. ⑫란은 피보험단위기간의 산정대상기간을 각 월로 구분하여 기재하되, 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지(통상 6-7줄) 소급하여 기재합니다. (예: □00. 4.20 이직한 경우 □00. 4. 1 ∼ 4.20, □00. 3. 1 ∼ 3.31, □00. 2. 1 ∼ 2.29, □00. 1. 1 ∼ 1.31… 등으로 기재) 5. ⑬란의 임금지급기초일수는 ⑫피보험단위기간 산정대상기간중 『임금지급의 기초가 된 일수』를 말하며, 이 경우 □임금지급의 기초가 된 일수□라 함은 현실적으로 근로한 날임을 요하지 않습니다. 임금지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 임금지급일수에서 제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다. 6. ⑭란의 통산피보험단위기간에는 ⑬란에 각각 기재된 임금지급일수의 총계를 기재합니다. 7. ⑮란의 기준기간연장 □사유□란에는 이직일 이전 18개월간에 30일 이상 임금의 지급을 받을 수 없었던 사유를 해당번호로 기재하고, □기간□란은 임금의 지급을 받을 수 없었던 기간을 기재합니다. 이 경우 휴업 또는 휴직기간에 임금을 지급 받을 수 없었다는 것을 증명할 수 있는 서류를 첨부해야 합니다. 8. 란은 평균임금 산정대상기간을 임금지급 대상기간별로 구분하여 기재하고, 구분기재된 기간의 일수를 에 기재합니다. 기타 수당은 매월 정기적으로 지급되는 기본급 외의 수당을 기재하고, 상여금이나 연차 수당중 1개월 이상의 기간을 대상으로 지급되는 임금은 이직전 12개월간 지급된 금액을 평균임금 산정기간인 3개월 분에 해당하는 금액으로 계산(3/12)하여 기재합니다. 다만, 평균임금산정대상 전(全)기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에는 ∼란 까지는 기재하지 않으며 란의 기준임금만 기재합니다. 9. 란은 평균임금 산정기간에 지급된 것으로 계산된 총임금액을 의 총일수로 나누어 산정한 금액을 기재합니다. 이때 우수리처리에 있어 소수점 셋째자리에서 사사오입하여 둘째 자리까지 기재합니다. 10. 란은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의한 통상임금을 기재합니다. 11. 란은 란의 평균임금 산정대상이 되는 전(全)기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에만 이직 연도의 시간단위 기준임금에 란의 시간수를 곱한 임금을 기재합니다. 12. 란은 이직전의 1일 평균 소정 근로시간을 기재합니다. 소정 근로시간이 일단위로 정하여져 있는 경우에는 그 소정 근로시간을, 소정 근로시간이 일(日)외의 단위기간으로 정하여져 있는 경우에는 소정 근로시간이 정하여진 이직 직전의 단위기간 동안 총소정근로시간을 당해 기간의 총일수로 나눈 시간을 기재하되 소숫점 이하로 산정된 경우에는 올림하여 기재합니다. (예 : 6.01시간→7시간으로, 5.01시간→6시간으로 기재합니다. 단, 7시간 초과시는 8시간으로, 4시간 이하는 4시간으로 기재합니다) 13. 란은 이직 시 받은 월급여 외의 퇴직금과 해고예고수당·명예퇴직수당·퇴직위로금 등 추가로 지급된 금액을 구분하여 기재합니다. 14. 란은 란 내지 란에 기재한 사항 외의 임금관련 특이사항을 기재합니다.

※ 본 이직확인서는 실업급여 수급자격 유무판단에 필요한 것이므로 이직사유·피보험단위기간·임금지급현황·평균임금 등을 정확히 기재하여야 하며, 허위로 기재하여 이직자가 실업급여를 부정하게 수급 받을 경우 해당 사업주도 연대하여 책임이 있습니다.

210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))