(앞면)
□	고용보험피보험자전근신고서	□
처리기한
7일
피보험자	①성 명	□□□□□	②주민 등록 번호	□□□□□□-□□□□□□□
사업주	③명 칭
④소재지	(전화: )
전근이전 사 업 장	⑤사업장관리번호	□□-□□□□□□-□-□□□-□□□□
⑥명 칭		⑦관할지방노동관서
⑧소재지	(전화 : )
⑨ 하수급인관리번호 (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)	□□□□-□□-□□□□□□
⑩사무조합번호	□□-□□□□-□-□□□□	⑪사무 조합명:
전 근 사 업 장	⑤사업장관리번호	□□-□□□□□□-□-□□□-□□□□
⑬명 칭		⑭관할지방노동관서
⑮소재지	(전화 : )
하수급인관리번호 (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)	□□□□-□□-□□□□□□
사무조합번호	□□-□□□□-□-□□□□	사무 조합명
전근일	□□□□	년	□□	월	□□	일
고용보험법시행령 제11조제1항 및 동법 시행규칙 제13조의 규정에 의하여 위와같이 신고합니다. □□□□년 □□월 □□일
사업장명 (전화: ) 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 (전화: ) 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
□□□□지방노동(청,사무소)장 귀하
□구비서류 : 없음	수수료
없음
□ 표시란은 기입하지 않습니다.
□결재	담당		주무		과장		청 (소) 장		결재년월일
. . .
32325-11721민 210mm□297mm □ 98. 9. 25 개정승인 (일반용지(재활용품)60g/m2) □

□ 이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신 고 인 (신 청 인)				경 유 기 관		처 리 기 관
				없 음		지 방 노 동 관 서
				( 제 출 )
	신 고 (신 청)							□	접 수
	□								(고용안정 1·2과) □
									확 인·검 토
									(고용안정 1·2과) □
									결 재
									(청 · 소 장) □
									전 산 입 력
				( 통 보 )					(고용안정 1·2과)
32325-11722민 98. 9. 25. 개정승인					210mm□297mm (일반용지(재활용품) 60g/□)