(앞  면)

사업장	□ 기 관 □	① 기 호																	피부양자자격(취득·상실) 신고서
		② 명 칭
가입자		③ 성 명
		④ 주민등록번호
피부양자		□관계	□성 명		□ 주 민 등 록 번 호																□취득(상실) 년 월 일	⑨취득(상실) 부 호	⑩장애인·국가유공자		⑪외국인 국 적	추가발급코 드
																							종별부호 등급	등 록 일
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국민건강보험법 시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다. . . . 신고인 (서명 또는 날인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

주) 1. 사망으로 인한 자격상실신고인 경우에는 뒷면의 장제비지급청구서도 함께 작성하여 주시기 바랍니다.                   297□×210□

2. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                                          일반용지 60ｋ/□

(뒤  면)

장제비 지급 청구서	처리기간
7일
①증번호 (사업장기호)	②가입자 (세대주)	성 명	주 민 등 록 번 호	③사 망 자	성 명	주 민 등 록 번 호	관계구분
								-															-								1	2
④사망연월일	⑤사 망 구 분	⑥ 사 망 원 인	지 급 금 액	지 급 의 뢰 일
. .	1. 병 사 2. 사 고 사	상 병 명	분류기호	십	만	천	백	십	원	. . .
⑦사고경위
⑧거래금융기관명		⑨예금계좌번호		⑩예금주	성 명	⑪주민등록번호
(사망자의 )							-
구비서류 : 의료기관이 발행한 사망진단서, 사체검안서, 사망사실이 기록된 가족관계등록부(주민등록표등본으로 확인할수 없는 경우), 기타 사망사실을 인정할 수 있는 서류중 1부 ※ ⑪ : 가입자와 예금주가 다른 경우에만 기재합니다.
피부양자 자격(취득·상실) 신고서 기재요령
① ∼ □ : 사업장 및 기관(학교)의 사업장기호, 명칭을 기재합니다. 다만, 종전 직장의료보험조합에서 발급한 구의료보험증을 소지한 경우에는 □①기호□란에 □조합기호□ 및 □증번호□를 기재합니다.. □ ∼ □ : 직장가입자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다.(외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 기재합니다) ⑤ : 가입자와의 관계를 기재합니다(단, 상실의 경우에는 기재하지 마십시오). ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손이하, 형제, 자매, 처부모, 시부모, 사위·자부, 증조부모, 계자, 생자녀, 생부모, 시조부모, 시처조부모, 손사위, 손자부 등 ⑥ ∼ ⑧ : 신고 대상 피부양자의 성명, 주민등록번호, 취득(상실) 년월일을 기재합니다.(외국인의 경우, 외국인 등록번호를 기재합니다.) ⑨ : 취득(상실)부호를 기재합니다 ※ 취득사유<부호> : 출생<03>, 의료급여수급권자 해제<04>, 직장가입자변경<05>, 피부양자상실<06>, 지역가입자에서 변경<07> ※ 상실사유<부호> : 사망<02>, 의료급여수급권자로 책정<04>, 국가유공자로 의료급여수급권자 적용<10>, 직권말소<14>, 국적상실<17>, 외국인(영주권자)으로서 출국<18>, 이민출국<19>, 행방불명<21> ,기타<13> ⑩ ∼ ⑪ : 장애인 또는 국가유공상이자일 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재하고, 외국인인 경우 국적을 기재합니다(단, 상실의 경우에는 기재하지 마십시오). ※ 장애종별<부호> : 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>, 발달장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공자<19>
구비 서류	1. 피부양자의 가족관계등록부 (주민등록표등본만으로는 가입자와의 관계를 알 수 없는 경우) 1부. 다만, 자격상실신고의 경우에는 첨부하지 아니합니다. 2. 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조제1항제4호·제6조·제10호·제12호·제14호에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부