합의서 견본

합  의  서(I)

20  .     .     .    :   경 □○○ 현장에서 발생한 재해근로자 ○○○○□과 그 가족에 대한 손해배상에 관하여 편의상 □○○회사 ○○□을 □갑□이라 칭하고 □재해근로자 ○○○과 그 가족□을 □을□이라 칭하여 다음과 같이 원만히 합의한다.

- 다   음 -

1. □갑□은 □을□에게 상기 사고로 인한 □을□의 사고이후의 일식 이익금 및 위자료와 "을"의 가족들에게 대한 위자료, 기타 경비 등 제 손해금조로 공단에서 지급했거나 향후 지급될 제반 산재보험금을 제외하고 별도로 입금         원整

(｀         )을 지급한다.

2. □을□은 상기 금액을 수령한 이후에는 □갑□을 상대로, 민·형사상의 어떠한 이의나 청구를 일체 제기할 수 없다.

3. □을□이 본 합의 이후 상기 사고와 관련하여 재해부위가 재발하여 재요양이 필요할 때에는 □갑□은 산업재해보상보험법이 정하는 범위내 에서 행정적인 지원처리를 하여주되, 공단으로부터의 재요양 불승인 또는 이와 관련한 어떠한 경비가 발생하더라도 □갑□은 이에 대하여 일체 책임을 지지 않으며, 모두 □을□의 부담으로 처리하여야 한다.

상기 합의 사항과 같이 □을□이 충분히 이해하고 본 합의가 원만히 이루어졌으므로 이 사실을 증명하기 위하여 합의서 2통을 작성 쌍방 날인 후 공증을 필한 다음 각각 1통씩 보관키로 한다.

합  의  서(Ⅱ)

20  .     .     .      :     경 회사에서 발생한 재해근로자 망 ○ ○○와 그 가족에 대한 손해배상에 관하여 회사 ○○을 □갑□이라 칭하고, 미망인 처 ○ ○○, 자 ○ ○○을 □을□이라 칭하고 다음과 같이 원만히 합의한다.

- 다   음 -

1. □갑□은 □을□에게 산업재해보상보험법에 의거 지급되는 유족보상금은 체당 지급하며, 체당 지급금과 일식 수익금 및 위자료와 기타 제 손해금조로 합의금 총액 일금              원  (｀                   )을 지급한다.

2. □을□은 산업재해보상보험법에 의거 지급되는 유족보상금은 □갑□이 체당 지급하였으므로 수령권 일체의 권한을 □갑□에 위임한다.

3. □을□은 상기 금액을 수령한 이후 □갑□을 상대로 민·형사상의 어떠한 이의나 청구를 일체 제기할 수 없다.

4. 만약 본 건으로 인하여 □갑□에게 피해를 가했을 경우 □을□이 전적으로 책임을 진다.

상기와 같이 □갑□과 □을□이 충분히 이해하고 본 합의가 원만히 이루어졌으므로, 이 사실을 증명하기 위하여 합의서 2통을 직접 쌍방 날인 후 공증을 필한 다음 각각 1통씩 보관한다.

첨   부 : 영수증

20  년   월   일

갑 ＞ 주  소＞

상  호＞

대표자＞          (인)

을 ＞ 주  소＞

성  명＞

성  명＞          (인)        (관계 :              )

※ 관계는 부, 모, 배우자, 형제/자매 등으로 구분

영  수  증

주        소 :

주민등록번호 :

단,       .        .      에서 발생한 재해사고에 대한 합의

금조  ｀

상기 금액을 정히 영수함.

20  년   월   일

(인)

○○○귀중