[별지 25호]

이 의 신 청 서											처리기간
											60일
문서번호					진료분야
요양 기관	명 칭				요양급여 비용심사 결과통보서		접수번호			첨부서류	1.심사결과통보서 2. 진료기록부 3. X-ray film 4. 검사결과지 5. 기타
	기 호						묶음번호
이의신청건수총계							심사차수
이의신청비용총액							통 보 서 도달일자
순번		명세서 일련번호	수진자	진료구분 (입원· 외래)	이의신청금액			이의신청 사유 및 내역 (상세히 기술)				첨부서류
					Ⅰ항	Ⅱ항
국민건강보험법 제76조제2항 및 동법시행규칙 제43조의 규정에 의하여 위와 같이 심사평가원의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . . 신청인 : (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호 : 건강보험심사평가원 이의신청위원회 귀하

www.yesform.com