〔별지 제9호서식〕

간 이 외 래 진 료 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용)
영수증번호
사업자등록번호						상 호
사 업 장 소 재 지						성 명
환 자 성 명
요양급여	항 목		금 액		비급여	항 목	금 액
	진 찰 료
	처 방·조제료
	검 사 료
	처 치 및 수 술 (시 술 ) 료
	기 타					소 계 ③
	소 계①+②				기타전액본인부담④
	본 인 부 담 금①
	공 단 부 담 금②
본인부담액①+③+④			공단부담금②		수납금액		수납확인
							(인)
※ 이 계산서는 의원급·한의원급 요양기관이 제8호서식 및 제11호서식에 갈음하여 발급할 수 있는 계산서입니다. ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ ④기타전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목비용을 말합니다. 년 월 일 요양기관대표자 □

150□×130□(보존용지(2종)70g/□)