합  의  서

갑          주        소

성        명

주민등록번호

을          주        소

성        명

주민등록번호

20○○년 ○ 월 ○○ 일             소재                 현장에서 발생한 재해(또는 사망사고)와 관련하여 회사대표 ○○○을 □甲□이라 칭하고 피재근로자측 대표 ○○○을 □乙□이라 칭하여 아래와 같이 합의한다.

- 아     래 -

1. □甲□은 다음 각호의 사항을 이행하고, □乙□은 □甲□에 대하여 향후 민□형사상의 이의와 소송을 제기하지 않는다.

1) □甲□은 □乙□에게 재산상 손해와 위자료로 금 ○○○ 만원을 지급한다. 단, 이 금액은 산업재해보상보험법상의 보험급여를 제외한 금액임을 확인한다.

2) □甲□은 우선 금 ○○○ 만원을 20○○. ○. ○○.까지, 잔액 ○○○ 만원을 20○○. ○. ○○.까지 □乙□에게 지급한다.

3) □甲□이 위 금액의 지급을 지체할 경우에는 위 지급일들 다음날부터 완제일까지 연 2할5푼의 비율에 위한 지연손해금을 가산지급하며, □乙□은 □甲□의 부동산, 채권 등 재산에 대하여 강제 집행할 수 있다.

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2. □甲□과 □乙□은 위 합의서를 공증하며, 본 합의와 관련된 분쟁은 □乙□의 주소지를 관할하는 법원에서 한다.

첨부서류   1) 근로자측 위임장

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20○○년 ○○월 ○○일

□甲□ ○○○

□乙□ ○○○