20 년도 직장(근로자)가입자 건강검진 실시계획서

(※ 영업소가 있는 경우 영업소단위로 기재)

1. 사업장 개요

사업주	성 명	주민등록번호	사업장기호	사 업 장 명

영업소기호	영업소명	사업자등록번호	주1) 산재성립번호	관할노동청
주2) 업종코드	주2) 업 종 명		전 화 번 호	팩 스 번 호
우 편 번 호	주 소

- 사업장 건강검진 대상자                                        (단위 : 명)

구 분	총계	남	여
총 근 로 자 수
총 검진대상자수
사무직대상자수
비사무직대상자수 (특수직대상자수)	( )	( )	( )

주: (    )는 특수직 대상자수를 기재

2. 건강검진 실시시기 및 방법

실 시 시 기	실 시 방 법
	출장검진 ( )	내원검진 ( )

3. 20  년도 건강검진 대상자(예정자) 명단(본 운영세칙 서식3) : 별첨

20    년    월    일

신고인 (사업주) :                                 (인)

주1) 산재성립번호 : 근로복지공단 홈페이지에서 확인 가능

주2) 업종 : 업종코드 및 업종명은 한국산업표준분류 통계청고시

제2000-1호(2000.1.7)에 의한 세세분류(5단위)코드를 기재함.