과오납환급보험료등 정산지불각서

-----

성        명 :

주민등록번호 :

주        소 :

------

연   락   처 :

상기 본인은 아래의 건강보험료 과오납 보험료등 환급액에 대하여 해당 가입자에게 정산지급은 물론, 추후 정산에 따른 문제가 발생할 경우 본인이 책임질 것을 서약합니다

◎사업장명칭(기호) :

◎과오납 보험료등 환급금 수령액 :

-----

-----

20  년   월   일

국민건강보험공단 ○○○○지사장 귀중