치  료  비  명  세  서

20   년      월      일

소 재 지 :

청 구 자 : 병(의)원명

의    사 :

다음과 같이 명세서를 제출합니다.

합 계 금                                    원정

자동차의 보유자 또 는 회 사 명					차량번호
환 자	성 명		남·여 세			주민등록 번 호
	주 소	통 반
상 해 일 시		20 년 월 일 시 분			통 원 일 자
초 진 일 시		20 년 월 일 시 분			1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
재 진 일 시		20 년 월 일 시 분
치 료 기 간	입 원 (통)원	20 년 월 일 20 년 월 일 20 년 월 일 20 년 월 일		일간
				일간
특 기 사 항

1. 「특기사항」란에는 수술·마취·처치·방사선 또는 다른 임상검사 소견과 합병증 등 환자의      진단과 치료경과 가운데 특히 중요하다고 인정되는 사항을 기재하여야 합니다.

2. 통원 일자에는 실통원일을 해당일자에 ○표를 하여야 합니다.

보 105-2C(80.11.12)                                                           190□×268□