(앞  쪽)

접 수 일																		직장가입자 자격취득· 변동신고서(피부양자가 없는 경우)
일 련 번 호
사 업 장 (기 관)	①기 호												③ 단위사업장기호										⑤영업소기호
	②명 칭												④ 단위사업장명										⑥영업소명					보 험 료 제 신 고
⑦성 명	⑧주 민 등 록 번 호																⑨취득일 (변동일)		⑩변 동 부호			⑪군 번 (순번)		⑫장애인·국가유공자				⑬보수월액	⑭보험료감면		회계명		직종명
																								종별부호 등급		등 록 일
																														부호		부호			부호
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								∼
국민건강보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 직장가입자 자격 취득(변동) 사항을 신고합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 신고인 (사용자) ○○○○(주) ○ ○ ○ 국민건강보험공단 ○○지사장 귀하

주) 진한부분은 기재하지 마시고, 기재요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.                                          297□□210□일반용지  60ｋ/□

(뒤  쪽)

직장가입자 자격취득·변동 신고서 기재요령
① ∼ ② : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다. ③ ∼ ④ : 단위사업장 기호 및 명칭을 기재합니다. : □납부단위□를 구분하여 관리하지 않는 근로자 사업장은 기재하지 않습니다. - 공무원 및 교직원 사업장 : 소속 단위기관의 기호와 명칭을 기재합니다. - 근로자 사업장 : 납부단위를 구분하여 관리시, 해당 납부단위를 기재합니다. ⑤ ∼ ⑥ : 영업소기호 및 명칭을 기재합니다. : 영업소를 관리하지 않는 사업장은 기재하지 않습니다. ⑦ ∼ ⑧ : 가입자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다. ⑨ : 사업장(기관)에 사용(임용,임명,채용)된 연월일을 기재합니다. : 사업장 이관, 합병, 분할로 인하여 자격변동시에만 기재합니다. □ 변동사유<부호> : 사업장이관<31>, 사업장합병<32>, 사업장분할<33>, 이중취업자의 주사업장 변경<34> : 군인, 군무원인 경우에만 ⑧란에 군번, 순번을 기재합니다. : 장애인 또는 국가유공상이자일 경우 장애 종별부호 및 등급·등록일을 기재합니다. □ 장애종별<부호> : 지체장애인<1>, 뇌병변장애인<2>, 시각장애인<3>, 청각장애인<4>, 언어장애인<5>, 정신지체인<6>, 발달장애인<7>, 정신장애인<8>, 신장장애인<9>, 심장장애인<10>, 국가유공상이자<19> : 보수월액을 기재합니다. : 보험료 감면사유 및 부호를 기재합니다. □ 감면사유<부호> ◈ 해외근무(전액)<11>, 해외근무(반액)<12>, 현역군입대<21>, 상근예비역(현역입대)<22>, 공익근로요원<23>,시설수용(교도소)<31>, 시설수용(기타)<32>, 도서벽지(사업장)<41>, 도서벽지(거주지)<42>, 휴직<81> ∼ : 공무원·교직원의 경우, 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기재합니다.
구 비 서 류	- 주민등록표등본, 가족관계등록부 또는 신분증명서 사본 1부 - 사역결의서 사본 1부(일용직에 한합니다.)