[별지 제28호서식〕

□ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.                                  (앞면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 요양신청서
처리기한:○○.○○.○○
①산재보험성립번호		②사업개시번호		③신청구분	□최초□전원□재요양
피 재 근로자 (신청인)	④성 명		⑤주민등록번호		⑥학력
⑦주 소		☞
⑧직 종		⑨채용년월일		⑩재해발생일시
⑪재해원인 및 발생상황 (* 전원·재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재) □ 재해경위 등 주요사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는 산업재해보상보험법 제53조 규정에 의거 배액징수 등 불이익 처분을 받게 되니 예시문을 참조하여 사실대로·구체적으로 기재하셔야 합니다. 예시문 : 압출용융해작업장에서 용해로 부대설비인 공기청소기를 청소한 후 이를 배관에 조립하기 위하여 사다리를 설치하고 동료는 사다리를 잡고 재해자는 1.5m 사다리위에서 스패너공구를 사용하여 조정기 후렌지부분을 양손으로 조이는 순간 볼트에서 스패너가 이탈하면서 추락한 재해로서 불안전한 자세에서 유발됨.
어디에서 무엇을 하기 위해 (작업내용, 목적) 무엇을 사용하여 (작업도구,취급물질) 어떻게 하다가 (경위,동작, 움직임) 어떤 이유 때문에 (물적·인적 원인) 어떻게 재해를 당함	(별지사용 가능)
⑫재해발생 형태 (해당번호에 □표)	1.떨어짐(추락) 2.미끄러짐·넘어짐(전도) 3.부딪침(충돌) 4.날아오는 물체에 얻어맞음(낙하·비래) 5. 무너짐·내려앉음(붕괴·도괴) 6. 감김·끼임(협착) 7.절단 8.감전 9.폭발 10.파열 11.화재 12.무리한 동작 13.이상온도·기압 접촉 14.유해물질 접촉·중독·질식(사고성) 15.빠짐·익사 16.사업장내 교통사고 17.사업장외 교통사고 18.직업병(진폐·뇌심혈관 제외) 19.진폐 20.업무상 질병(뇌혈관·심장) 21.광산사고 22.기타
목 격 자	⑬성 명		⑭주민등록번호		⑮신청인과의관계
전 원 신 청 시	병·의원명칭		소재지	☞
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 사업의 명칭 (주)○○○○/☞○○○-○○○○ ○○시 ○○구 ○○동 ○○○○소재 사 업 주 ○ ○ ○ (서명 또는 날인)	위와 같이 신청합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 신 청 인 : ○ ○ ○(서명 또는 날인) (☞ ○○○-○○○○-○○○○)
근로복지공단 ○○○○지역본부(지사)장 귀하
요양결정 사 항	입 원	○○년 ○○월 ○○일 ~ ○○년 ○○월 ○○일	일간
통 원	○○년 ○○월 ○○일 ~ ○○년 ○○월 ○○일	일간
재가요양	○○년 ○○월 ○○일 ~ ○○년 ○○월 ○○일	일간
불인정 또는 요양기간 변경이유
위와 같이 결정합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일
접 수	접수일자	. . .	처 리	선 람		결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	7일	입력필
구비서류	없음. 다만, 재해경위 등 사실확인을 위하여 관계인의 진술 또는 서류가 필요할 수 있습니다.

(210mm□297mm, 신문용지 54g/□)

(뒷면)

소 견 서 〔 □ 최초·□ 전원·□ 재요양 〕
성 명								주민등록번호
상해부위		1.두부(뇌, 두개골, 두피) 2.눈 3.귀(내·외부) 4.안면부 5.목 6.팔 7.손·손가락 8.가슴·등 9.허리 10.엉덩이 11.다리 12.발·발가락 13.복합부위 14.순환기관 15.호흡기관 16.소화기관 17.비뇨·생식기관 18.신경계통 19.복부 20.전신 21.기타
상해종류 및 상병명 (분류번호)		1.골절 2.삐임 3.요통·근골격질환 4.절단 5.베임 6.찰과상 7.타박상·진탕 8.파열·열상 9.찔림 10.화상 11.동상 12.피부병 13.전염·중독 14.질식·익사 15.내부기관 상해 16.기타
		1.(□□□ □ ) 3.(□□□ □ ) 3.(□□□ □ ) 4.(□□□ □ )
재해발생일시				○○○○년 ○○월 ○○일 ○○시					기존질병 및 장해상태
□초진 □재진 일시					○○○○년 ○○월 ○○일				통원기간중 취업가능 여부 및 시기
치료예상 기간		입 원					○○○○년 ○○월 ○○일 ~ ○○○○년 ○○월 ○○일					일간
		통 원					○○○○년 ○○월 ○○일 ~ ○○○○년 ○○월 ○○일					일간
		재가요양					○○○○년 ○○월 ○○일 ~ ○○○○년 ○○월 ○○일					일간
담당의사의 진료소견 (별지사용 가능)
□초진 □재진시 상태
처치 또는 처방내용
향후 장해유무
입원이 필요한 이유
전원·재요양 필요성
기타	직 업 력
	수행직무특성
	사 고 사 항
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 의료기관 지정번호 ○○○○ 명칭 ○○○○ ☞○○○-○○○○-○○○○ 소 재 지 ○○시 ○○구 ○○동 ○○○○소재 의료기관장 ○ ○ ○(인) 담당의사의 면허번호 제 ○○ 호 성명 ○ ○ ○(서명 또는 날인)
자문의소견			○○○○년 ○○월 ○○일 자문의 ○ ○ ○ (서명 또는 날인)

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인								처리기관 : 근로복지공단 지역본부·지사(보상부)
	신청서 작성								송	부		□	접 수						□	확 인
	□																			□
									통	지			결정통지서 작성		□					결 재
기재요령 1. 본 신청서는 최초요양, 전원요양, 재요양신청시 구분 기재하여 신청합니다. 2. ②항 사업개시번호는 동종사업일괄적용사업장의 최초요양 신청시 기재합니다. 3. 항은 초진 또는 재진으로 구분 기재합니다. 4. , 항은 전원신청시 희망 병·의원의 명칭과 소재지를 기재합니다.
유의(참고)사항 1. 재해경위 등 주요사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는 법 제53조 규정에 의거 배액징수 등 불이익 처분을 받게 됩니다. 2. 재요양신청서는 신청인의 치료종결 당시 의료기관을 관할하는 공단의 지역본부(지사)에 제출하시기 바랍니다. 3. 요양신청서는 3부를 작성하여 공단의 관할지역본부(지사), 의료기관, 소속사업장에 각 1부씩 제출합니다.