요양급여비용 재청구 안내

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【요양급여비용 청구 및 지급 절차】

■ 요양기관

- 요양급여비 청구명세서 심사평가원 본원 및 지원에 청구

·청구방법 : EDI청구, 디스켓청구, 서면청구

■ 심사평가원

- 요양급여비 청구 접수증 발송

·명세서에 수진자 인적사항 누락건 □10□으로 표기하여 반송처리

- EDI 및 디스켓청구분에 대하여 심사전 자격점검

- 자격점검결과 주민번호 상이한 건에 대하여 요양급여비 심사결과 통보서에 □91□으로 표기하여 반송처리(EDI청구분은 심사결과통보서가 서면으로 통보되지 않고 EDI로 통보됨)

- 청구내역 심사후 정상건 및 지급불능건 공단에 자료 인계

□ 반송사유 □10□, □91□은 수진자 기재사항 및 주민번호 재확인후 해당 심사평가원에 보완 청구

□ 심사결과 통보서상 지급불능 사유 □35□는 국민건강보험 지급불능이므로 공단에서 통보한 요양급여비용통보서에 표기된 사유를 확인후 기재사항 정정하여 심사평가원으로 보완 청구(공단 지급불능코드 중 □49□번을 제외한 나머지 코드가 해당됨)

■ 국민건강보험공단

- 심사평가원으로부터 인계받은 심사결과자료를 근거로 자격점검

·자격점검 범위 : 서면청구분, 디스켓청구분, EDI청구분

- 청구내역점검 및 자격점검후 요양급여비 지급기준에 부합하지 않은 건 지급불능 처리 및 주민번호 상이건 지급보류 처리

- 요양급여비 지급후 요양급여비용 지급통보서에 지급불능 및 보류건 표기하여 통보

·주민번호 상이건(반송사유 코드 : "49") 보류번호 표기하여 통보

□ 주민번호 상이건 요양급여비용 재청구서에 보류번호, 수진자성명, 재확  인한 건강보험증상의 주민등록번호, 가입자 성명, 소속 사업장(기관)기호 및 건강보험증번호를 정확히 기재하여 요양기관 소재지 관할 공단 지역본부로 재청구 (재청구서 서식 및 작성요령은 아래 참조)

요양급여비용 재청구서

(주민등록번호 불명자분)

*접 수 일		*접수번호
요양기관기호		전화번호
요양기관명칭

( * 란은 기재하지 마십시오)

수진자 주민등록번호 불명 및 신생아 소속 증번호,사업장기호 기재 오류(지급보류사유 □49□) 사유로 지급보류된 건을 재확인하여 아래 내역과 같이 재청구 합니다.

청구일자     20  년   월   일

청구인(대표자)    ○ ○ ○  (인 또는 서명)

국민건강보험공단 이사장 귀하

재청구내역(총 ○○건)

(1) 순번	(2) 보류번호	(3) 수진자 성명	(4) 재확인한 건강보험증상의 주민등록번호	(5) 가입자 성명	(6) 증번호 및 사업장기호

□ 요양급여비용 재청구서 작성 요령

- 접수일, 접수번호는 기재하지 아니함

- (2) 보류번호 : 지급 통보서에 표기된 보류번호와 반드시 동일하게 기재

- (4) 주민번호 : 건강보험증에 기재된 주민번호

- (6) 증번호 및 사업장기호 (사업장기호는 직장가입자<피부양자 포함>인 경우에만 기재 가능)

□ 재청구는 EDI 또는 디스켓 청구 불가함

□ 제출처

□ 서울, 강원지역 소재 요양기관

- 전화 : 02-2126-8912∼7

- 주소 : (우 150-869) 서울시 영등포구 여의도동 12 CCMM빌딩 6층

국민건강보험공단 서울지역본부 재청구담당자 앞

□ 부산, 울산, 경남지역 소재 요양기관

- 전화 : 051-801-0581∼4

- 주소 : (우 614-706) 부산시 부산진구 전포2동 874 -14번지

국민건강보험공단 부산지역본부 재청구담당자 앞

□ 대구, 경북지역 소재 요양기관

- 전화 : 053-650-8880∼4

- 주소 : (우 704-731) 대구시 달서구 두류2동 148-3

국민건강보험공단 대구지역본부 재청구담당자 앞

□ 광주, 전남·북,제주도 소재 요양기관

- 전화 : 062-250-5583

- 주소 : (우 500-884) 광주시 북구 두암동 882-25

국민건강보험공단 광주지역본부 재청구담당자 앞

□ 대전, 충남·북 소재 요양기관

- 전화 : 042-605-7151∼4

- 주소 : (우 300-712) 대전시 동구 삼성2동 332-3

국민건강보험공단 대전지역본부 재청구담당자 앞

□ 인천, 경기지역 소재 요양기관

- 전화 : 031-230-7911∼5

- 주소 : (우 442-835) 수원시 팔달구 인계동 1134-6

국민건강보험공단 경인지역본부 재청구담당자 앞