건강보험증(기재사항변경,추가발급,재발급) 신청서																					접 수 일
																					일련번호
1. 지역가입자																2. 직장가입자
세대주	(1) 증 번 호															사업장	(4) 기 호
																	(5) 명 칭
	(2) 성 명
																가입자	(6) 성 명
	(3) 주민등록번호							-
																	(7) 주민등록번호
대상자	(8) 성 명	(9) 주민등록번호														(10) 기재사항변경				(13) 추가발급				(15) 재발급
																(11)변경신청		(12)변경신청 후 내용		(14) 발급사유		코 드		(16) 건강보험증	(17) 추가발급증	(18) 분실사유
								-																		□분실 □훼손 □급여 기록 부족 □기타
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증반납매수									국민건강보험법 시행규칙 제7조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 신고인(사용자) : ○ ○ ○ (서명 또는 날인)

※ 진한부분은 기재하지 마십시오