피보험단위기간 및 평균임금 산정 내역서 y □ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
상실자	①성 명			②주민등록번호				-
③피보험단위기간 산정대상기간 (이직일 포함)			④임금 지급기초 일 수	⑥기준기간연장 (아래 사유코드 참조)				사 유
								기 간
∼				평 균 임 금 산 정 내 역
∼				⑦임금계산 기 간		부터 까지			부터 까지		부터 까지		부터 까지		계
∼
∼
				⑧총 일 수
∼
∼				⑨ 임 금 내 역	기 본 급
∼
					기타수당
∼
					상 여 금
∼
∼
					연차수당
∼
					기 타
∼
∼				⑩평균임금		총임금액: ○○○○□ 총일수 : ○○=○○○○
∼				⑪통상임금
∼				⑫기준임금
∼				⑬1일 소정근로시간
∼				⑭퇴직금 등 수 령 액
∼
⑤통산피보험단위기간			일	⑮기 타		퇴직금외 기타 금품 원
<⑥기준기간 연장사유 코드> 1.질병·부상 2.사업장 휴업 3.임신·출산·육아 4.기타사유
확인일 20 년 월 일 확인자 □ 사업장명 ○ ○ ○ (서명 또는 인) □ 사무조합명 ○ ○ ○ (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청·사무소)장 귀하