보험계약 청약서(가입자 보관용)

증권번호 : ○○○○

상 품 명 : ○○○○	계약구분 : ○○○○

계약사항	구 분	가입금액(천원)	보험료(원)	납입기간	보험기간

계약관계자	구 분		성 명	주민등록번호	연령	관계	진단
	계 약 자
	주피보험자
	수익자	만기/생존					지급비율
		입원/장해
		사 망

주소사항	계약자	자택	우편번호		전화번호		핸드폰
		직장	우편번호		전화번호		E-mail
	주피보험자

자필서명	계 약 자		※ 위의 내용을 계약자 및 피보험자 본인이 직접 확인·작성하였으며, 피보험자 동의를 얻어 청약하였습니다. ※ 본 청약서는 영수증으로 사용할 수 없으므로 회사 소정의 영수증을 별도로 수령하시기 바랍니다. 청약일자 : ○○○○년 ○○월 ○○일
	주피보험자