[별지 제22호서식]                                           (앞 쪽)

고용보험 년 분기 교대제전환지원금신청서	처리기간
14 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③피보험자수	명
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
교대제 전 환	⑥교 대 제 전 환 일	. . .
⑦전 환 전 근 로 자 수	전환전월	명
전전월	명
전전전월	명
월평균	명
고 용 창 출 현 황	⑧신 청 분 기 근 로 자 수	월	명
월	명
월	명
월평균	명
⑨초과근로자수 (⑧ - ⑦)	명	⑩지원한도근로자수 (⑦□1/3)	명
⑪지원근로자수(⑨와 ⑩중 적은인원)	명
신 청 내 용	⑫분기당장려금/인	원	⑬신청액(⑪□⑫)	원
⑭계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제15조의3 및 동법시행규칙 제18조의4의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
구비서류 1. 교대제전환을 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부y 2. 교대제전환 이후 새로이 채용한 자의 근로계약서 사본 1부e 3. 교대제전환 전후의 근로자수를 증명하는 서류 1부s	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	전환전 근로자수	명	신청분기 근로자수	명
초과 근로자수	명	지원한도 근로자수	명
지원 근로자수	명	지급 결정액	원
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

			□ 기 재 요 령 □
1. 각 월에 있어서 근로자수는 각 월의 말일에 있어서의 근로자수를 기재합니다. 가. 1월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자, 65세 이상인 자, 1월간의 소정근로시간이 60시간 미만인 자(1주 소정근로시간이 15시간 미만인 자를 포함)는 전환전 근로자수와 신청분기 근로자수에 포함하지 아니합니다. 나. 교대제전환 이후 고용한 근로자로서 근로계약기간이 1년 이하인 자, 비상근 촉탁근로자,y월e임금을s노동부장관이f고시하는o금액r미만으로m지급받기로c한o자는m신청 분기의 근로자수에 포함하지 아니합니다. 다. 교대제전환을 시행한 날 또는 사업이 폐지·종료된 날이 속한 월의 적용일수가 16일 이상인 경우에는 이를 1월로 보아 근로자수를 기재합니다. 2. ⑦·⑧·⑨·⑩·⑪은 소수점 둘째자리까지만 기재합니다(소수점 셋째자리에서 버립니다).
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	신 청								접 수
									(민원실, 고용안정센터)
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터)
									결 재
									(청 · 소 장)
	지 급								전 산 입 력
									(고용안정센터)