[별지 제24호의7서식]                                               (앞 쪽)

고용보험 년 월 고용유지지원금(교대제전환)신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤피 보 험 자 수
신 청 내 용	⑥교대제전환 완료일	년 월 일	⑦교대제 전환형태	( )조 □ ( )조
⑧교대제를 적용받는 피보험자수	명	⑨교대제를 적용받는 피보험자에게 지급한 임금액	원
⑩지 원 율	기타	20/100, 15/100	⑪지원금 신청액 [⑨□⑩]	원
3□4조	15/100, 10/100
⑫계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제17조제1항제7호 및 동법시행규칙 제21조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
구비서류 : 근로자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부	수 수 료
없 음
yes	form
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	①지급대상자수	명	②지급임금액	원
③지 원 율	기타	20/100, 15/100	④지급결정액 (②□③)	원
3□4조	15/100, 10/100
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm□297mm(일반용지(재활용품) 60g/□)

(뒤 쪽)

교대제로 전환된 피보험자별 임금지급내역 (지급기간 : . . . ∼ . . .)
연 번	성 명			주민등록번호			임 금 지 급 액						비 고
계							원
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.y
신 청 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
		y
		e
		신 청										접 수
		s										(민원실, 고용안정센터)
												확 인 · 검 토
												(고 용 안 정 센 터)
												결 재
												(청 · 소 장)
		지 급										전 산 입 력
												(고 용 안 정 센 터)
									yes