[급여관리규정 별지 제3호서식]----------------------------------------------------------------------------- (앞면)
서식기호	G	x	0	1
□접수번호		국 민 연 금
병록번호		장 애 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 진 단 서
연 번 호
성 명		주민등록번호							-
주 소		전화번호
장애의 원 인이 되는 상병명		부 상 ( 발 병 ) 일	년 월 일
① 초진일(장애의 원인이 되는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날)	년 월 일
② 완치일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날)	년 월 일
장애부위
③ 기존장애 (질병포함)	유 무	기존장애상태
발 생 시 기	년 월 일
④각종 검사소견 및 현재까지의 주요 치료내용(치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함)
⑤ 장 애 상 태 ( 년 월 일 현재) □ 모든 임상증상등 장애상태를 상세히 기재. 필요한 경우 도표,그림으로 표시
⑥ 향후장애 상태에 대한의견	일상생활 활동능력 또는 노동능력에 관한 의견
예 후		영 구· 비영구
위와같이 장애상태를 진단함. 발 행 일 : . . . 의료기관 명 칭 : (인) 의사면허번호 : 소 재 지 : 전 문 과 목 : 의료기관지정번호 : 의 사 성 명 : (인)

□관절운동장애, 척추 및 사지마비 장애자는 해당소견서 작성             210□ □ 297□ 일반용지 60g/□

	(뒷면)
장애진단서 ---------------------------------------------------------------------------------------------------작성시 유의사항
1. 본인 확인은 진단의사가 주민등록증과 대조(미성년자인 때는 기타 본인을 확인할 수 있는 방법으로 대체할 수 있음)하여 확인하고 날인한다. 2. 장애진단서 발급기관과 최초진료기관이 다른 경우에는 최초 진료기관의 일반진단서 또는 의사소견서를 첨부하여야 한다. 3. 필요시 해당란에 대하여 별지를 사용하되 담당의사가 날인하여야 한다. 4. 해당 상병이 완치된 경우 장애진단서를 발급하되 완치되지 아니한 경우는 초진일로부터 2년이 경과된 날을 기준으로 장애진단서를 발급한다.
기 재 요 령
□ 표시란은 기재하지 마십시오. 1. 초진일 : 장애진단서 발급 의료기관이 초진의료기관이 아닌 경우는 □미상□으로 기재. 2. 기존장애(질병포함) : 현 장애 이외의 신체장애를 이미 지니고 있는 경우이며 발생시기, 장애부위 및 상태 등을 구체적으로 기재. 3. 각종 검사소견 및 주요 치료내용을 상세히 기재. 가. 정형외과, 정신, 신경계통 장애 : X-RAY 사진, CT, MRI 사진, 근전도검사, 뇌파검사, 임상심리검사 등 검사소견 기재 및 결과 첨부. 나. 흉.복부, 비뇨기과계통장애 : 관계되는 모든 항목검사 결과를 반드시 기재. 예) 신 장 : 혈청 크레아티닌, BUN 등 호흡기 : 폐기능 검사결과, 흉부 X-RAY 사진 등 간질환 : GOT, GPT, 알부민, 혈소판, 빌리루빈 등 다. 이비인후과계통장애 : 뇌간유발반응검사, 임피던스검사 4. 장애상태 : 모든 임상증상(자각,타각)을 상세히 기재. 가. 정형외과, 신경계통인 경우 지체장애용 소견서에 빠짐없이 장애상태 기재(소견서 사용시 담당의사 날인). 나. 시력(원거리 및 근거리)은 교정시력을 측정하되 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------나안시력도 측정기재, 시야결손 장애는 시야표 첨부. 다. 청력은 3회 이상의 검사소견, 청력검사표 첨부 및 어음명료도 기재. 라. 흉.복부 장기의 장애 : 각 장기의 기능저하 정도와 모든 임상증상을 기재. 예) 신장 : 최초 투석일, 신이식일 및 신이식후 거부반응 유무. 간질환 : 식도정맥류 중증정도 및 출혈여부, 시기, 횟수. 복수의 중증정도 및 지속여부. 마. 악성신생물 : 건강시 대비 체중감소정도(KG), 각종 임상증상 구체적으로 기재. 바. 저작.언어장애 : 섭취가능한 음식물의 내용, 개구정도, 교합상태, 발음불능 어음 등을 구체적으로 기재. 5. 향후 장애상태에 관한 의견 : 일상생활능력 또는 노동능력에 관한 진단의의 소견을 구체적으로 기재

[급여관리규정 별지 제3호의2서식]
서식기호		G	X	0		2	(앞면)
□접수번호							국 민 연 금
							지체 장애용(관절운동 장애) 소견서
성 명							주민등록번호														-
수(족)지관 절의 능동 운동 범위 (A.M.A.식)		부 위					제1지				제2지					제3지						제4지								제5지
							굴곡	신전			굴곡		신전			굴곡				신전		굴곡				신전				굴곡					신전
		중 수 (족) 지 절관절 ( M. P )			정상 범위		60도 (30도)	0도 (50도)			90도 (30도)		0도 (40도)			90도 (20도)				0도 (30도)		90도 (10도)				0도 (20도)				90도 (10도)					0도 (10도)
					좌우
		근 위 지 절 관 절 (P. I. P)			정상 범위		80도 (30도)	0도 (0도)			100도 (40도)		0도 (0도)			100도				0도		100도				0도				100도					0도
					좌우
		원 위 지 절 관 절 (D. I. P)			정상 범위						70도		0도			70도				0도		70도				0도				70도					0도
					좌우
관 절 의 능동운동 범 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 위 (A.M.A식)	부위	측정 방법			정 상 범 위		운동가능범위						부위					측정방법				정 상 범 위				운동가능범위
							좌			우																좌							우
	어깨 관절 (500도)	굴 곡 신 전 외 전 내 전 내회전 외회전			150도 40도 150도 30도 40도 90도								고관절 (280도)					굴 곡 신 전 외 전 내 전 내회전 외회전				100도 30도 40도 20도 40도 50도
	팔꿈치 관절 (310도)	굴 곡 신 전 내회전 외회전			150도 0도 80도 80도								무릎관절 (150도)					굴 곡 신 전				150도 0도
	손목 관절 (180도)	굴 곡 신 전 요사위 척사위			70도 60도 20도 30도								발목관절 (110도)					굴 곡 신 전 외 반 내 반				40도 20도 20도 30도
													다리의 단축정도									□					만곡변형						도
인공골두,인공 관절 삽입상태					보조기사용여부 (동요관절)				□ 항상 □ 필요시 □ 필요없음										동요정도 ( )□						가 관 절 형성상태
의료기관명칭 : 의사면허번호 : 의사 성명 : 인 210□ □ 297□ 일반용지 60g/□

[급여관리규정 별지 제3호의3서식]
서식기호	G	X	0	3	(앞면)
□접수번호		국 민 연 금
	지체 장애용(척추 및 사지마비 장애) 소견서
성 명		주민등록번호							-
척추의 장애	척추의 운동범위 (A.M.A.식)	□골절부위 및 형태: □압박골절의 정도 : - 추체높이의 % □변형정도 구배( )도, 측만( )도 □고정술( ), 골유합술( ) -수술명( ) -수술일( ) □근전도검사소견(신경근의 완전 또는 불완전마비 여부 포함) :
부 위	경추부(340도)	요추부(240도)
측정방법	정상 범위	운동가능 범 위	정상 범위	운동가능 범 위
전 굴 후 굴 좌 굴 우 굴 좌 회 전 우 회 전	45도 45도 45도 45도 80도 80도		90도 30도 30도 30도 30도 30도
마 --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 비	원인부위	뇌성, 척수성, 말초신경성, 근(육)성, 기타
종 류	지각마비, 운동마비
반 사	좌	우
상 지	하 지	바빈스 키반사	기타 병 적 반사	상 지	하 지	바빈스 키반사	기타 병 적 반사
기 타	배변, 배뇨장애 : 유(수의적. 불수의적 조절), 무 불수의적 배뇨장애인 경우 완전도뇨( ).간헐적도뇨( 회/일), 기타형태( )
일상동작의 장애 정도	세수하기: 수건을 짜기 : 끈을 매기 : 상의를 입고 벗기: 하의를 입고 벗기: 신을 신고 벗기: 잡기(신문지를 뽑아 낼 수 있다) 좌 : 우 : 쥐기(둥글게 한 주간지를 빼낸다)좌 : 우 : 숟가락으로 식사하기 좌 : 우 : 얼굴에 손바닥을 붙이기 좌 : 우 : 바지의 앞자크 열기 좌 : 우 : 엉덩이에 손 갖다 대기 좌 : 우 : 작은 단추 끼기 좌 : 우 :	일어서기: 걷 기: 계단오르기: 계단내려가기: 버스타기: 한쪽발로 서기 좌 : 우 :
□ 표시요령: 보조용구를 사용하지 않은 상태에서 혼자서 잘 할 수 있을 때 : 5 혼자서 조금 할 수 없을 때 : 4 혼자서 보통 할 수 없을 때 : 3 혼자서 거의 할 수 없을 때 : 2 혼자서 전혀 할 수 없을 때 : 1
보조기 사용상황 : 항상, 필요시, 필요없음 사용보조기종류 :
기타정신, 신체의 장애상태	언어장애가 있는 경우는 해당란에 □표 1. 일상대화를 누가 들어도 이해함. 2. 전화에 의한 대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음. 3. 일상대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음. 4. 일상대화를 누가 들어도 이해할 수 없음.
운동성( ) 감각성( ) 전실어증( )

의료기관명칭 :                    의사면허번호 :                  의사 성명 :            인

210□ □ 297□ 일반용지 60g/□