[별지 제3호서식]	(제1쪽 앞면)
국민연금 □당연적용사업장 해당신고서 건강보험 □사업장(기관)적용신고서 고용보험 □보험관계성립신고서□보험가입신청서 산업재해보상보험 □보험관계성립신고서□보험가입신청서 □ 처리기간□구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 고용□산재보험 신고(신청)시 "건설공사"의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.
사업장관리번호
사업장	명 칭		사업장 형태	□ 법인 □ 개인
소재지	우편번호( - )
우편물 수령지	우편번호( - )	E-mail
전화번호		FAX번호		휴대전화
업태		종목	(주생산품)	*업종코드
사업자등록번호		법인등록번호
주거래 금융기관	은행명		예금주명		계좌번호
사용자 (대표자)	성 명		주민(외국인)등록번호	-
주 소		전화번호
국민 연금	근로자 수		가입대상자 수		적용 연월일
분리적용사업장 해당여부	□해당 □미해당	건설현장사업장 해당여부	□해당 □미해당	건설 현장 사업 기간	~
본점(모사업장)내역	사업장관리번호		사업장명칭		사용자
e-mail 고지 신청	□ 신청 □ 미신청
자동이체신청	은행명		예금주명		예금주 등록번호		계좌 번호
건강 보험	단위사업장수 (지점,대리점,공장)		적용대상자수		사업장특성부호		적용연월일
건설현장사업장 해당여부	□해당 □미해당	건설현장 사업기간	~	본점사업장 관리번호
회계종목(공무원 및 교직원기관만 작성)	1		2		3
e-mail 고지 신청	□신청 □미신청	수신자 성명		우편고지서	□수령 □미수령
수신자주민등록번호
자동이체신청	은행명		예금주명		예금주등록번호		계좌번호
고용 보험	상시근로자수		피보험자수		*성립일
보험사무대행기관 명칭		보험사무대행기관 번호
주된 사업장	명칭		사업자등록번호
총 상시근로자 수		총 피보험자 수		업종
대규모기업	□해당 □비해당	주된 사업장관리번호	□
개산보험료 신고	산정기간	임금총액	분할납부	징수특례 제외신청
~	원	□분납 □일시납	□적용 □적용 제외
산재보험	상시근로자수	명	*사업종류코드
사업의 형태	□ 계속 □ 유기(사업기간: - )	*성립일
개산보험료 신고	산정기간	임금총액	분할납부
~	원	□분납 □일시납
위와 같이 신고(신청)합니다. . . . 신고(신청)인(사용자□대표자) : (서명 또는 인) □ 보험사무 대행기관(고용□산재보험만 해당) : (서명 또는 인) 국민연금공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 제1쪽 뒷면의 확인사항 및 구비서류란 제1호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 신고(신청)인 (서명 또는 인)
*접수번호		*접수일		수수료 없음
210mm□297mm(일반용지60g/□(재활용품))

(제1쪽 뒷면)
□ 건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 □단위사업장현황□, □영업소현황'을, 고용보험의 경우 보험관계성립사업장이 둘 이상인 때에는 □신고대상사업장 현황□을 계속 적습니다.
신고(신청)사항에 대한 처리기간은 국민연금, 건강보험은 3일, 고용보험□산재보험은 5일 이내에 처리됩니다. - 인터넷을 통한 접수 시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
신고(신청)인					접수 및 처리(국민연금공단□국민건강보험공단□근로복지공단)
	신고(신청)서 제출					□	신고(신청)서 접수 및 확인			□	신고(신청)서 처리
											□
	수령		□								사업장해당(적용)□보험 관계 성립 확인통지
《 확인사항 및 구비서류 》 □ 담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신고(신청)인이 직접 제출하여야 하는 서류
공통사항		1. 사업자등록증 사본 1부 2. 주민등록등본 1통(고용□산재보험의 경우에만 해당하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 근로복지공단이 확인) 3. 근로자 과반수의 동의서 1부(고용보험 임의적용 가입신청의 경우에만 해당합니다)
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. □*□표시란은 적지 않습니다. 2. □사용자□대표자□란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 적습니다. 3. □업태와 종목□란은 사업자등록증상의 업태와 종목을 적습니다. 4. □주거래금융기관□은 사업장이 거래하는 주거래 금융기관의 은행명, 계좌번호 등을 적습니다. 5. 국민연금, 건강보험의 건설현장사업장은 건설일용근로자만 가입된 사업장을 말하며, 일괄경정고지신청서를 제출하시고, EDI가입을 하여야 합니다.
국민연금		1. □적용연월일□란에는 사업장이 1명 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 적습니다. 2. □근로자 수□란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사용자는 포함하지 마십시오. 3. □가입대상자 수□란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자와 사용자를 합하여 적으시되, 18세 미만 근로자의 경우에도 가입을 희망하는 경우에는 포함하십시오. □ 18세 미만의 근로자는 본인이 원하는 경우 사용자의 동의를 얻어야 가입이 가능합니다. 4. □분리적용사업장□이란 이미 국민연금에 가입된 본점(모사업장)으로부터 분리하여 별개의 사업장으로 가입한 경우를 말하며, 이러한 분리적용사업장으로 가입하려는 경우에만 본점내역을 적습니다. 5. e-mail고지 신청을 하는 경우에는 고지서가 발송되지 않습니다. 6. □자동이체신청□란의 예금주등록번호는 계좌개설 시의 주민등록번호 또는 사업자등록번호를 적으시기 바랍니다.
건강보험		1. □적용연월일□란에는 사업장이 1명 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 적습니다. 2. □자동이체신청□란의 예금주등록번호는 계좌개설 시 주민등록번호로 등록된 경우 주민등록번호로 적고, 사업자등록번호로 등록된 경우 사업자등록번호를 적으시기 바랍니다. 3. e-mail고지 신청을 하는 경우에도 우편고지서 수령이 가능합니다. 4. □회계종목□란은 공무원 및 교직원사업장만 회계종목 사항을 적습니다. □ 사업장특성부호 : 1. 공무원사업장 3. 사립학교교직원사업장 5. 군 기관 7. 일반근로자사업장
고용보험		□ □(총)피보험자수□란은 「고용보험법」 제10조에 따른 적용제외근로자(예 : 월 60시간 미만인 자 등)를 제외한 근로자수를 적습니다. 1. □상시근로자수□ 및 □피보험자수□란은 신고대상 사업장의 내용을 적습니다. 2. □총 상시근로자 수□ 및 □총 피보험자 수□란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시근로자수 및 피보험자수의 총계를 적습니다. 3. □대규모기업□란은 「고용보험법 시행령」 제15조에 따른 □우선지원 대상기업에 해당하지 아니하는 기업□인지 여부를 적습니다. 4. □주된사업장관리번호□란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 적습니다. 5. 개산보험료 신고란을 적은 사업장(징수특례적용제외 신청사업장 포함)은 별도의 개산보험료신고서를 제출할 필요가 없습니다(산재보험도 동일함). 6. □산정기간□란은 성립일부터 연도말(유기사업은 해당 연도의 사업종료일)까지의 기간을 적고, □임금총액□란은 산정기간 동안 사용할 근로자에게 지급할 임금총액의 추정액을 적으며, □분할납부□란은 분납□일시납 여부를 선택(7월 1일 이후 성립사업장 및 6개월 미만 유기사업은 분납 불가)하고(이상 산재보험도 동일함), □징수특례 제외신청□란은 성립일부터 14일 이내 신고한 상시근로자수 5명 미만 사업장인 경우에만 적용□적용제외 여부를 작성하시면 됩니다. 7. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다(산재보험도 동일함).
산재보험		1. 산재보험 적용사업(장)은 「임금채권보장법」의 당연적용을 받게 됩니다. 2. 사업주는 매년 3월말(연도 중 신규적용 시 성립일부터 70일 이내)까지 고용□산재보험(임금 채권부담금)보험료신고서를 작성, 소정의 보험료와 부담금을 납부하셔야 합니다. 다만, 상시근로자수 5명 미만 사업주(건설업□벌목업 등 일부사업은 제외)로서 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」제21조에 따른 징수특례적용을 받는 사업주는 근로복지공단에서 매 분기별로 보험료를 부과고지합니다. □ 위 기한까지 신고□납부하지 아니하는 경우 연체금 등 불이익을 받을 수 있습니다.
210□□297□(일반용지60g/□(재활용품))

(제2쪽)

공동대표자 현황

연번	성명	주민(외국인)등록번호	취임일자	주 소	전화번호
				우편번호( - )
				우편번호( - )
				우편번호( - )
				우편번호( - )
				우편번호( - )

단위사업장 현황(건강보험)
연번	단위사업장기호	단위사업장명	소 재 지	전화번호
영업소 현황(건강보험)
연번	영업소기호	영업소명	소 재 지	전화번호
210□□297□(일반용지60g/□(재활용품)) (주) 1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 □단위사업장, 영업소현황□을 작성하십시오. 2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다. 3. 굵은 선 안은 공단에서 적으므로 작성하지 마십시오.

(제3쪽)
고용보험의 보험관계성립사업장이 둘 이상인 경우에만 작성합니다. 신고대상사업장현황(고용보험)
사 업 장 (2)	명 칭
	소재지		(전화 : )
	업태		종목	(주생산품: )				*업종코드
	상시근로자수		명		피보험자수		명
	사업자등록번호
	*고용보험성립일				보험사무 대행 기관 번호
	*사업장관리번호
사 업 장 (3)	명칭
	소재지		(전화: )
	업태		종목	(주생산품: )				*업종코드
	상시근로자수		명		피보험자수		명
	사업자등록번호
	*고용보험성립일				보험사무 대행 기관 번호
	*사업장관리번호
사 업 장 (4)	명칭
	소재지		(전화: )
	업태		종목	(주생산품: )				*업종코드
	상시근로자수		명		피보험자수		명
	사업자등록번호
	*고용보험성립일				보험사무 대행 기관 번호
	*사업장관리번호
사 업 장 (5)	명칭
	소재지		(전화: )
	업태		종목	(주생산품: )				*업종코드
	상시근로자수		명		피보험자수		명
	사업자등록번호
	*고용보험성립일				보험사무 대행 기관 번호
	*사업장관리번호
210□□297□(일반용지60g/□(재활용품))