[별지 제90호서식]											y(앞쪽)
미지급 실업급여 청구---------------------------------------------------------------------------------------------------서										처리기간
										5 일
사망한 수급자격자		① 성 명			② 주민등록번호			-
		③ 주 소	(전화번호: )
		④ 사망일	20 년 월 일
청구--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------인		⑤ 성 명			⑥ 주민등록번호			-
		⑦ 주 소	(전화번호: )
		⑧ 사망한 수급자격자와의 관계
미지급 실업급여		⑨ 종 류		⑩ 청 구 금 액					⑪ 산 출 명 세
⑫ 계좌번호		은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제76조제1항 및 같은 법 시행규칙 제100조에 따라 위와 같이 청구합니다.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) □□지방노동청(지청)장 귀하
구비서류	청구인(대표자) 제출서류						담당 공무원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당 서류 제출)					수수료
	1. 사망사실을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 수급자격증 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. 가족관계증명서 및 기본증명서(주민등록표 등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에만 해당합니다)						주민등록표 등본					없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.------------------------------------------------------------------------------- 청구인(대표자) (서명 또는 인)
210□□297□[일반용지 60g/□(재활용품)]

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒤쪽)
청구인				처리기관
				지방노동관서
	청 구				□	접 수
							(고용지원센터)
						□
						확인□검토
							(고용지원센터)
						□
						결 재
							(청장□지청장)
						□
	지 --------------------------------------- 급	□				전산입력
				(고용지원센터)