[별지 제8호서식]---	(앞쪽)
피보--------------------------------------------------------------------------------------------------험자 이직확인서 □ 뒤쪽의 작성요령을 읽고 적으시기 바랍니다.
(1) 사업장관리번호		(2) 사무조합번호
사업장	(3)명 칭		(4) 전 화 번 호
(5)소재지
(6)하수급인관리번호(건설공사등의 미승인 하수급인인 경우에만 해당)
피보험자 (이직자)	(7)성 명		(8) 주민등록번호	-
(9)주 소
(10) 피보험자격취득일		(11) 이 직 일
(12)이 직 사 유	(구체적 사유)
구분
(13)피보험단--------------------------------------------------------------------------위기간 산정대상기간 (이직일 포함)	(14) 임금지급기초일수	(16) 기준기간연장 (아래 사유 코드 참조)	사유
기간
∼		평균임금산정명세
∼		(17)임금계산기간	부터 까지	부터 까지	부터 까지	부터 까지	계
∼
∼		(18) 총---------------------------------------------------------------------------------------------------일수	일	일	일	일	일
∼		(19) 임 금 내 역	기본급
∼
∼		그 밖의 수당
∼		상여금
∼
∼		연차수당
∼		기타
∼		(20) 평균임금	총임금액 : □ 총일수: =
∼		(21) 통상임금	원
∼		(22) 기준임금	원
∼		(23) 1일 소정근로시간	시간
∼		(24) 퇴직금 등 수령액	원
∼
∼
(15)통산피보험단위기간	일	(25) 기타	퇴직금 외 그 밖의 금품 원
<(16)기 준기간 연장사유 코드> 1. 질병□부상 2. 사업장 휴업 3. 임신□출산□육아 4. 기타 사유
「고용보험법」 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 위와 같이 제출합니다. 확인일 : 20 년 월 일
확인자 □ 사업장명 (서명 또는 인) □ 사무조합명 (서명 또는 인)
□□ 지방노동청(지청)장 귀하	수수료
없음
□ 표시란은 적지 아니합니다.
□ 처리내용
□결재	담당		팀장		과장		청장□지청장		결재 연월일
210mm□297mm [일반용지 60g/□(재활용품)]

(뒤쪽)
	□ 작----------------------------------------------------------------------------------------------------------------성요령 □
□ 본 이직확인서는 피보험자가 이직한 경우에 사업주가 지방노동관서에 고용보험 피보험자격상실신고서를 제출할 때 첨부하여 제출하는 것입니다. 다만, 이직하는 자가 이직확인서 발급을 희망하지 아니하는 경우에는 첨부할 필요가 없으나, 그 후 이직자가 이직확인서 발급을 청구하는 경우에는 이직확인서를 작성하여 이직자에게 내주어야 합니다. 본 이직확인서는 실업급여의 수급자격 유무 판단에 필요한 것이므로 이직사유□피보험단위기간□임금지급현황 등을 정확히 적어야 하며, 거짓으로 적음으로써 이직자가 실업급여를 부정하게 받은 경우에는 해당 사업주도 연대하여 책임을 질 수 있습니다. 1. (13)란은 피보험단위기간의 산정대상기간을 각 월로 구분하여 적되, 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지(통상 6∼7줄) 소급하여 적습니다.(예: 2000. 4. 20. 이직한 경우 2000. 4. 1. ∼ 4. 20, 2000. 3. 1. ∼ 3 .31., 2000. 2. 1. ∼ 2. 29., 2000. 1. 1. ∼ 1. 31.… 등으로 기재) 2. (14)란의 임금지급기초일수는 (13)피보험단위기간 산정대상기간 중 □임금지급의 기초가 된 일수□를 말하며, 이 경우 □임금지급의 기초가 된 일수□에는 현실적으로 근로하지 아니한 날이 포함될 수 있습니다. 임금지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 임금지급일수에서 제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다. 3. (15)란의 통산피보험단위기간에는 (14)란에 각각 적은 임금지급일수의 총계를 적습니다. 4. (16)란의 기준기간연장 □사유□란에는 이직일 이전 18개월간에 30일 이상 임금의 지급을 받을 수 없었던 사유를 해당 번호로 적고, □기간□란은 임금의 지급을 받을 수 없었던 기간을 적습니다. 이 경우 휴업 또는 휴직기간에 임금을 지급 받을 수 없었다는 것을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여야 합니다. 5. (17)란은 평균임금 산정대상기간을 임금지급 대상기간별로 구분하여 적고, 구분기재된 기간의 일수를 (18)란에 적습니다. 그 밖의 수당은 매월 정기적으로 지급되는 기본급 외의 수당을 적고, 상여금이나 연차수당 중 1개월 이상의 기간을 대상으로 지급되는 임금은 이직 전 12개월간 지급된 금액을 평균임금 산정기간인 3개월 분에 해당하는 금액으로 계산(3/12)하여 적습니다. 다만, 평균임금산정대상 전(全) 기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에는 (19) ∼ (21)란까지는 적지 아니하며, (22)란의 기준임금만 적습니다. 6. (20)란은 평균임금 산정기간에 지급된 것으로 계산된 총임금액을 (18)의 총일수로 나누어 산정한 금액을 적습니다. 이 경우 소수점 셋째 자리에서 반올림하여 둘째 자리까지 적습니다. 7. (21)란은 「근로기준법 시행령」 제6조에 따른 통상임금을 적습니다. 8. (22)란은 (17)란의 평균임금 산정대상이 되는 모든 기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에만 이직 연도의 시간단위 기준임금에 (23)란의 시간수를 곱한 임금을 적습니다. 9. (23)란은 이직 전의 1일 평균 소정근로시간을 적습니다. 소정근로시간이 일단위로 정하여져 있는 경우에는 그 소정근로시간을, 소정근로시간이 일(日) 외의 단위기간으로 정하여져 있는 경우에는 소정근로시간이 정하여진 이직 직전의 단위기간 동안 총 소정근로시간을 해당 기간의 총 일수로 나눈 시간을 적되, 소수점 이하로 산정된 경우에는 올림하여 적습니다(예: 6.01시간□7시간으로, 5.01시간□6시간으로 적습니다. 다만, 7시간 초과 시는 8시간으로, 4시간 이하는 4시간으로 적습니다). 10. (24)란은 이직 시 받은 월급여 외의 퇴직금과 해고예고수당□명예퇴직수당□퇴직위로금 등 추가로 지급된 금액을 구분하여 적습------------------------------------------------------------------------------------------------------------------니다. 11. (25)란은 (20)란부터 (24)란까지에 적은 사항 외의 임금 관련 특이사항을 적습니다.