[별지 제52호서식]	y(앞쪽)
20 년 ( 분기) 임금피크제 보전수------------------------------------------------------------------------------------------------------------당 신청서	처리기간
10 일
신청인	① 성 명		② 주민등록번호	-
③ 주 소	(전화번호: )
④ 재직기간		⑤만54세시점	20 년 월 일
사업장	⑥ 사업체명		⑦ 대 표 자
⑧ 업종명		⑨ 업종코드
⑩ 소재지	□□□-□□□ (전화번호: )
임금피크제	⑪ 고용보장 연령	세	⑫ 본인적용시점	20 년 월 일
⑬ 피크시점	년	⑭피크임금 (분기피크임금)	원 ( 원)
신청 연도(분기) 임금	⑮ 신청연도	20 년( 분기)	신청연도 (분기)근무기간	∼
신청연도 (분기) 임금총액	원
징계처분 등 본인 귀책사유, 질병□부상, 휴업□휴직□휴가, 쟁의행위, 근로시간 단축으로 인한 감액 여부	감액사유
감액임금	원
신청내-----------------------------------------------------------------------------------------------------용	임금차액	원	감액비율	%
신청액	원
계좌번호	은행 (예금주: )
근로자 확인	서명 또는 인 (□사업주가 대신 신청하는 경우만 해당합니다)
「고용보험법 시행령」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제50조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □ 사업주 (서명 또는 인) □□지방노동청지청)장 귀하
구비서류 1. 「고용보험법 시행령」 제28조제1항에 따른 임금피크제를 적용받는 근로자에 해당함을 증명하는 서류 1부 2. 「고용보험법 시행령」 제28조제2항의 피크임금과 해당 연도의 임금을 비교하여 100분의10 이상 줄어든 사실을 증명하는 서류 1부	수수료
없음
□ 표시란은 적지 아니합니다.
□ 접수	접수 연월일	접수번호	처리부서	선람	담 당	과장	청장□지청장
□ 처리	① 지급 결정액		②신청금액
③ 증감액 및 사유
□ 결재	담당		팀장		과장		청장□지청장		결재 연월일
210mm□297mm[일반용지 60g/□(재활용품)]

□ 이 신청서는 아래와 같이 처----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------리됩니다. (뒤쪽)
신청인									처리기관
									지방노동관서
		신청서작성					제출					□		접 수
		□												(고용지원센터)
														□
														확인□검토
														(고용지원센터)
														□
														결 재
														(청장□지청장)
														□
							지급							전산입력
														(고용지원센터)
						□ 작------------------------------------------------------------------------------------------------------성요령 □
1. ⑭피크임금은 당초의 피크임금에 이후 연도의 임금인상률(노동부장관이 고시)을 반영한 피크임금을 말합니다(원단위 버림). □ 예시) 근로자 A의 당초 분기피크임금이 □03년도 1,000만원일 경우 □06년도 비교 시 당초 피크임금에 임금인상률 9.9%(□04□□05년도 임금인상률)를 반영한 11,014,440원(1,000만원□105.2%□104.7%)을 기재
<연도별 임금인상률>
	구분		□01년		□02년			□03년		□04년					□05년			□06년
	임금인상률(%)		6.0		6.7			6.4		5.2					4.7			4.8
□ 당초 피크임금: 임금피크제의 적용으로 임금이 최초로 감액된 날이 속하는 연도의 직전 연도 임금[연간 갑종근로소득(비과세 제외)] 2. 임금차액의 계산은 [⑭(분기)피크임금]에서 [신청연도(분기) 임금총액 + 감액임금]을 뺀 금액을 적습니다(원단위 버림). 3. 감액비율의 계산은 [임금차액 □ ⑭(분기)피크임금]비율을 적습니다. 4. 신청액은 [임금차액□0.5]을 적되, 600만원(분기 150만원) 한도, 신청분기 임금과 지원금의 합이 5,760만원(분기 1,440만원)을 초과하지 아니하는 범위에서 적습니다. (10원 미만은 버림)